Was bedeutet ein Anbieter außerhalb des Netzwerks?
Einige Krankenversicherungspläne, wie HMOs und EPOs, erstatten nicht im Netzwerk tätige Anbieter überhaupt nicht (außer in Notfallsituationen), was bedeutet, dass Sie als Patient für den vollen Betrag verantwortlich sind, den Ihr Arzt in Rechnung stellt, wenn diese Anbieter betroffen sind nicht im Netz Ihres Versicherers. Andere Krankenversicherungen bieten Schutz für Anbieter außerhalb des Netzwerks, aber Ihre Patientenverantwortung ist höher als bei einem Anbieter innerhalb des Netzwerks.
In-Network versus Out-of-Network-Anbieter
Ein netzinterner Anbieter ist ein Arzt oder ein Krankenhaus, das / das einen Vertrag mit Ihrer Versicherungsgesellschaft abgeschlossen hat und damit einverstanden ist, die ermäßigten Tarife des Versicherers zu akzeptieren. Zum Beispiel könnte der Arzt 160 USD für einen Bürobesuch verlangen, aber er hat zugestimmt, 120 USD als vollständige Zahlung zu akzeptieren, wenn ein Patient mit einer XYZ-Versicherung behandelt wird (und er hat möglicherweise zugestimmt, 110 USD als vollständige Zahlung zu akzeptieren wenn ein Patient eine ABC-Versicherung hat). Wenn der Patient also 30 US-Dollar zu viel bezahlt, zahlt der Versicherer 90 US-Dollar, und der Arzt schreibt die restlichen 40 US-Dollar ab, da sie über dem vom Netzwerk ausgehandelten Tarif liegen.Ein Anbieter außerhalb des Netzwerks hat hingegen weder einen Vertrag noch eine Vereinbarung mit Ihrer Versicherungsgesellschaft (in den meisten Fällen ist er mit anderen Versicherungsplänen im Netzwerk, auch wenn er außerhalb des Netzwerks ist -Netzwerk mit Ihrer Versicherung). Wenn sie also 160 US-Dollar in Rechnung stellen, erwarten sie, die vollen 160 US-Dollar einzusammeln. Ihr Versicherungsplan zahlt möglicherweise einen Teil der Rechnung, wenn der Plan eine Abdeckung außerhalb des Netzwerks enthält. Sie müssen sich jedoch entscheiden, was nicht durch Ihre Versicherung gedeckt ist. Dies ist der volle Betrag, wenn Ihr Plan nur die Pflege im Netzwerk abdeckt.
Warum ist Ihr Arzt nicht im Netzwerk Ihres Versicherers??
Möglicherweise hält Ihr Arzt die ausgehandelten Tarife Ihres Versicherers nicht für angemessen. Dies ist ein häufiger Grund für Versicherer, sich gegen die Teilnahme an bestimmten Netzen zu entscheiden.In einigen Fällen zieht es der Versicherer jedoch vor, das Netz relativ klein zu halten, um eine stärkere Verhandlungsbasis mit den Anbietern zu haben. Wenn dies der Fall ist, könnte es sein, dass Ihr Arzt bereit ist, sich dem Netzwerk anzuschließen, der Versicherer jedoch keine Netzwerköffnungen für die von Ihrem Arzt angebotenen Dienste zur Verfügung stellt.
Viele Bundesstaaten haben jedoch "any willing provider" -Gesetze eingeführt, die Versicherer daran hindern, Anbieter aus dem Netz zu verbannen, solange sie bereit und in der Lage sind, die Netzanforderungen des Versicherers zu erfüllen. Die Staaten können für die vom Staat regulierten Krankenversicherungspläne Regeln für "jeden willigen Versorger" auferlegen. Selbstversicherte Pläne (die normalerweise von sehr großen Versicherern genutzt werden) unterliegen jedoch eher der Bundesregulierung als der staatlichen Regulierung, so die "willigen Versorger" "Regeln gelten nicht für diese Pläne.
Wie erkennt man, welche Anbieter nicht im Netzwerk sind?
Die Krankenkassen führen Netzwerkverzeichnisse, in denen alle im Netzwerk befindlichen medizinischen Leistungserbringer aufgelistet sind. Wenn ein Anbieter nicht auf der Liste steht, ist er in der Regel nicht im Netzwerk. Es ist jedoch auch eine gute Idee, den Anbieter direkt anzurufen und sich zu erkundigen, ob er mit Ihrer Versicherung in Verbindung steht.Hier ist es wichtig zu verstehen, dass eine bestimmte Versicherungsgesellschaft in Ihrem Bundesstaat wahrscheinlich über unterschiedliche Arten der Deckung verfügt und die Netzwerke von einer Art der Deckung zur anderen variieren können. Zum Beispiel könnten die von den Arbeitgebern gesponserten Pläne eines Versicherers ein umfassenderes Netzwerk nutzen als ihre individuellen Marktpläne. Wenn Sie also eine Arztpraxis anrufen, um herauszufinden, ob Ihre Versicherung abgeschlossen ist, müssen Sie präziser vorgehen, als nur zu sagen, dass Sie "Anthem" oder "Cigna" haben, da sich der Arzt möglicherweise in einigen Netzwerken befindet für diese Versicherer, aber nicht für alle.
Gründe für die Auswahl von nicht netzwerkbasierter Gesundheitsversorgung
Obwohl es Sie anfangs möglicherweise mehr Geld kostet, kann es vorkommen, dass Sie die Verwendung eines Anbieters außerhalb des Netzwerks für erforderlich oder sogar ratsam halten.Manchmal haben Sie keine andere Wahl, oder es ist einfach sinnvoll, einen nicht netzwerkfähigen Gesundheitsdienstleister zu wählen. Nachfolgend finden Sie eine Liste der Szenarien, in denen Sie möglicherweise eine Netzabdeckung beantragen können oder die automatisch gewährt wird:
Notfälle: In einer dringenden Situation müssen Sie sich an die nächstgelegene verfügbare Hilfe wenden. Das Gesetz über erschwingliche Pflege verpflichtet die Versicherer, die Notfallversorgung netzintern abzudecken, unabhängig davon, ob die Notfallversorgung netzintern oder netzfern erfolgt. Die Notaufnahme außerhalb des Netzwerks und Ärzte können Ihnen jedoch weiterhin eine Kontostandrechnung senden, und die Kontostandabrechnung wird nicht durch den ACA eingeschränkt (obwohl einige Staaten dies eingeschränkt haben). Wenn es sich nicht wirklich um einen Notfall handelt, wird Ihr Besuch nicht als Behandlung im Netzwerk behandelt. Sie sollten stattdessen zu einem versicherten Anbieter gehen.
Spezialisierte Pflege: Wenn Sie an einer seltenen Krankheit leiden, für die in Ihrem Plan kein Spezialist aufgeführt ist, kann die Pflege außerhalb des Netzwerks von entscheidender Bedeutung sein.
Ein Providerwechsel würde Ihre Gesundheit gefährden: Wenn Sie sich mitten in der Behandlung von schwerwiegenden Problemen oder Problemen am Ende des Lebens befinden und Ihr Provider das Netzwerk verlässt, liegt es möglicherweise in Ihrem Interesse, diese Pflege fortzusetzen, indem Sie das Netzwerk verlassen. Sie können eine fortgesetzte Netzabdeckung nur für einen bestimmten Zeitraum oder eine festgelegte Anzahl von Besuchen beantragen.
Betreuung außerhalb der Stadt: Wenn Sie unterwegs medizinische Versorgung benötigen, müssen Sie möglicherweise das Netzwerk verlassen. Einige Versicherer behandeln Ihren Besuch bei einem nicht teilnehmenden Anbieter jedoch so, als ob er sich im Netzwerk befindet. Möglicherweise sind jedoch netzinterne Anbieter verfügbar. Wenn es sich nicht um einen Notfall handelt, wenden Sie sich am besten zuerst an Ihren Versicherer, um dies herauszufinden.
Probleme mit der Nähe: Das ACA fordert die Versicherer auf, ein Anbieternetzwerk zu unterhalten, das auf der Grundlage der Entfernung und der Zeit, die die Mitglieder zur Erreichung eines medizinischen Anbieters zurücklegen müssen, angemessen ist. Die Richtlinien für angemessene Leistungen variieren jedoch von Bundesstaat zu Bundesstaat. Wenn Sie in einem ländlichen Gebiet leben und in Ihrem Gebiet kein realistischer Zugang zu einem Netzbetreiber besteht, hängt Ihre anhaltende Gesundheit möglicherweise von der Verwendung eines nicht teilnehmenden Arztes ab. In diesen Fällen können Sie möglicherweise einen Antrag auf Netzabdeckung für einen Anbieter außerhalb des Netzwerks in Ihrer Nähe stellen.
Naturkatastrophen: Überschwemmungen, weitverbreitete Brände, Wirbelstürme und Tornados können medizinische Einrichtungen zerstören und Menschen dazu zwingen, in andere Gebiete zu evakuieren, in denen sie medizinische Hilfe benötigen. Manchmal können diese Patienten im Rahmen einer Notfallerklärung des Staates oder der Bundesregierung Anspruch auf netzinterne Gebühren haben.
Out-of-Network-Anbieter können Ihnen immer noch eine Rechnung senden, auch wenn Ihre Versicherung einen Teil der Kosten übernimmt
Es ist wichtig zu beachten, dass das Bundesgesetz nicht vorschreibt, dass der Anbieter außerhalb des Netzwerks die Zahlung Ihres Versicherungsunternehmens als vollständige Zahlung akzeptiert, auch wenn Ihre Versicherungsgesellschaft Ihre Pflege außerhalb des Netzwerks wie eine In-Netzwerk-Behandlung behandelt.Angenommen, Ihre Versicherungsgesellschaft hat für ein bestimmtes Verfahren einen "angemessenen und üblichen" Tarif von 500 US-Dollar, und Sie haben Ihren Selbstbehalt im Netzwerk bereits erreicht. Dann geraten Sie in eine Situation, in der ein Anbieter außerhalb des Netzwerks das Verfahren ausführt, dies jedoch eines der oben beschriebenen Szenarien ist und Ihr Versicherer sich bereit erklärt, die 500 USD zu zahlen. Wenn der Anbieter außerhalb des Netzwerks 800 US-Dollar in Rechnung stellt, kann er Ihnen trotzdem eine Rechnung für die anderen 300 US-Dollar zusenden.
Dies wird als Bilanzabrechnung bezeichnet und ist im Allgemeinen legal, wenn der Anbieter nicht im Netzwerk Ihres Krankenversicherungsplans ist.
Einige Staaten haben dieses Problem für einige Szenarien angegangen, darunter Florida (Anbieter außerhalb des Netzwerks, die in netzwerkinternen Krankenhäusern arbeiten) und New York (Notfallsituationen). Im Großen und Ganzen ist die Abrechnung des Saldos jedoch nach wie vor ein Problem, wenn Patienten außerhalb des Netzwerks ihres Versicherers betreut werden.
Vorschriften zur Netzadäquanz
Das Gesetz über erschwingliche Pflege und die damit zusammenhängenden Vorschriften enthalten Bestimmungen für Pläne, die an den Krankenkassen verkauft werden. Diese Pläne sind erforderlich, um angemessene Netzwerke und aktuelle Netzwerkverzeichnisse zu unterhalten, die online verfügbar sind. Aber im Jahr 2017 begann die Trump-Administration, die Bestimmungen der Netzadäquanz auf die Bundesstaaten zu verschieben, was die Durchsetzung der Netzadäquanzstandards schwächte. Und in den Jahren, seit ACA-konforme Pläne verfügbar wurden, haben sich die Netzwerke verengt, um die Gesundheitskosten zu senken. Daher sind die Netzwerke für Personen, die auf dem einzelnen Markt eine Abdeckung kaufen, im Allgemeinen kleiner als in der Vergangenheit. Daher ist es für Teilnehmer von entscheidender Bedeutung, das Netzwerk jedes Plans, den sie in Betracht ziehen, zu überprüfen, wenn sie einen Arzt haben, den sie weiterhin sehen möchten.Auf den Märkten für kleine und große Konzerne können die Staaten auch Plananmeldungen überprüfen, um sicherzustellen, dass die Netze angemessen sind. Vor allem auf dem großen Gruppenmarkt haben die Arbeitgeber jedoch in der Regel einen erheblichen Einfluss auf die Zusammenarbeit mit Versicherern, um sicherzustellen, dass die Pläne, die sie ihren Mitarbeitern anbieten, über ein angemessenes Anbieternetzwerk verfügen.
