Was sind 1332-Verzichtserklärungen und welche Staaten verwenden sie?

Gemäß Section 1332 des Affordable Care Act wurden 1332-Verzichtserklärungen erlassen. 1332 Ausnahmen erlauben es den Staaten, mit Zustimmung der Bundesregierung auf verschiedene Bestimmungen des ACA zu verzichten oder diese zu ändern, um einen innovativen, landesspezifischen Ansatz für die Gesundheitsreform zu verfolgen. Um die Verbraucher zu schützen, enthält das ACA strenge Richtlinien, auf welche ACA-Bestimmungen verzichtet werden kann, und fordert die Staaten auf, sicherzustellen, dass die Menschen durch den Verzicht mindestens so gut geschützt werden, wie sie es mit dem ACA selbst tun würden.
Obwohl der ACA im Jahr 2010 in Kraft getreten ist und der Großteil seiner Bestimmungen im Jahr 2014 in Kraft getreten ist, war der frühestmögliche Stichtag für 1332-Verzichtserklärungen der Januar 2017. Ab Januar 2017 war nur in einem Bundesstaat - Hawaii - eine 1332-Verzichtserklärung in Kraft getreten, in mehreren anderen Bundesstaaten haben 2017 Ausnahmen angestrebt, und es wird erwartet, dass in den kommenden Jahren weitere folgen werden.
Während die Rede von 1332-Verzichtserklärungen in früheren Jahren weitgehend akademisch war, ist es jetzt wahrscheinlicher, dass sie im Gespräch auftaucht. Werfen wir einen Blick darauf, wie 1332-Verzichtserklärungen funktionieren, welche Zustände mit ihnen umgehen können (und welche nicht) und wie sie bisher implementiert wurden.

Die Grundregeln für 1332-Verzichtserklärungen

Bei der Ausarbeitung des ACA räumte der Gesetzgeber ein, dass die einzelnen Staaten eine Vielzahl von besonderen Umständen haben, denen ein einheitlicher Ansatz möglicherweise nicht gerecht wird. Gleichzeitig wussten sie auch, dass einige Staaten einen sehr unkomplizierten Ansatz für die Gesundheitsreform bevorzugen würden, der den Verbrauchern nur wenig regulatorischen Schutz gewähren würde, wenn die Staaten lediglich auf ACA-Bestimmungen verzichten könnten, ohne strenge Richtlinien zu erlassen der Prozess.
In der Vergangenheit, bevor der ACA ein Federal Floor in Bezug auf die grundlegenden regulatorischen Rahmenbedingungen einrichtete, waren die Staaten in Bezug auf die Regulierung der Krankenversicherung auf der ganzen Welt präsent. In einigen Bundesstaaten gab es bereits Regelungen, die über die Vorschriften des ACA hinausgingen (New York beispielsweise erlaubt keine Altersunterschiede der Prämien, was strenger ist als das ACA; die New Yorker Regelung besteht seit den 1990er Jahren). Am anderen Ende des Spektrums zogen es einige Staaten vor, einen viel stärker marktorientierten Ansatz zu verfolgen, bei dem die Regulierungsaufsicht gering war, bevor der ACA Mindeststandards festlegte, die in jedem Staat gelten.
Während Section 1332 des ACA es den Staaten erlaubt, innovativ zu sein und ihren eigenen Ansatz zur Gesundheitsreform zu verfolgen, gibt es einige grundlegende Regeln, die befolgt werden müssen. Erstens gibt es nur bestimmte Bestimmungen des ACA, auf die mit einem 1332-Verzicht verzichtet werden kann. Die zu verzichtenden Abschnitte umfassen:

ACA-Titel I, Untertitel D, Teile I und II. Diese Abschnitte beziehen sich auf die grundlegenden Anforderungen an den Gesundheitsnutzen, die Anforderungen an den versicherungsmathematischen Wert (dh die ACA-Bestimmung, die vorschreibt, dass alle Pläne entweder in die Kategorien Bronze, Silber, Gold, Platin oder Katastrophen eingestuft werden), die Regeln, die festlegen, welche Arbeitgeber als klein gelten Gruppen, die Netzwerkadäquanzanforderungen, die Einzelrisikopoolanforderung (dh die Regel, nach der ein Versicherer auf dem Einzel- oder Kleingruppenmarkt alle seine Einzel- und / oder Kleingruppenpläne in einen Risikopool zusammenfassen muss, unabhängig davon, ob er on- oder off-exchange verkauft werden) und die Anforderungen an die Funktionen, die ein staatlicher Austausch erfüllen muss.
ACA Section 1402. Dieser Abschnitt befasst sich mit Kostenteilungsreduzierungen (CSR), die die Auszahlungskosten für Personen mit geringerem Einkommen bei Silberplänen senken.
Abschnitt 36B des Internal Revenue Code. Dieser Abschnitt bezieht sich auf die Steuergutschrift des ACA (Prämienzuschuss). Es legt die Regeln fest, wer für die Steuergutschrift berechtigt ist, wie hoch die Steuergutschrift jedes berechtigten Teilnehmers sein wird und wie die Steuergutschrift verteilt wird.

Abschnitt 4980H des Internal Revenue Code. Dieser Abschnitt bezieht sich auf das Arbeitgebermandat des ACA, wonach Arbeitgeber mit 50 oder mehr Vollzeitäquivalenten eine erschwingliche Mindestkrankenversicherung anbieten müssen oder mit einer möglichen Steuerstrafe rechnen müssen.
Abschnitt 5000A des Internal Revenue Code. Dieser Abschnitt bezieht sich auf das individuelle Mandat des ACA, wonach die meisten Amerikaner einen Krankenversicherungsschutz aufrechterhalten müssen oder mit einer Steuerstrafe rechnen müssen.

Wenn Staaten auf diese Bestimmungen verzichten dürfen, haben sie sicherlich einen erheblichen Spielraum in Bezug auf Änderungen, die sie vornehmen können. Viele der wichtigen Verbraucherschutzbestimmungen des ACA befinden sich jedoch nicht in diesen Abschnitten, auf die verzichtet werden kann. Die ACA-Bestimmung, wonach es den Versicherern untersagt ist, Antragsteller mit bereits bestehenden Bedingungen abzulehnen (oder ihnen höhere Prämien in Rechnung zu stellen), kann nicht mit einem 1332-Verzicht aufgehoben werden, und das ACA-Verbot von Lebens- und Jahresgrenzen für wesentliche Gesundheitsleistungen kann nicht aufgehoben werden (obwohl dies, wie oben erwähnt, von wesentlicher Bedeutung ist) Regeln für Gesundheitsleistungen selbst können angepasst werden).
Die Staaten können die ACA-Regel nicht anpassen, wonach die Versicherer jungen Erwachsenen gestatten müssen, bis zum Alter von 26 Jahren im Krankenversicherungsplan der Eltern zu bleiben (dies ist eine beliebte Bestimmung, auf die die Staaten wahrscheinlich sowieso nicht verzichten möchten), und sie können nicht auf die allgemeinen Verbotsregeln verzichten Diskriminierung aufgrund von Krankengeschichte, Behinderung, Rasse, Alter oder Geschlecht.
Zwar gibt es einen erheblichen Spielraum in Bezug auf das, worauf verzichtet werden kann, doch enthält das ACA auch drei Grundregeln, nach denen die Staaten im Wesentlichen sicherstellen müssen, dass es ihren Einwohnern nach der Ausnahmeregelung von 1332 nicht schlechter geht als mit dem nicht angepassten ACA. Damit ein Verzicht nach § 1332 genehmigt werden kann, muss der Staat in seinen Verzichtsvorschlägen nachweisen, dass, wenn der Verzicht umgesetzt wird,

Die Berichterstattung wird mindestens so umfassend sein wie ohne den Verzicht.
Die Deckung wird mindestens so erschwinglich sein wie ohne den Verzicht.
Die Anzahl der Personen, für die eine Deckung besteht, sobald der Verzicht besteht, muss mindestens so hoch sein, wie dies ohne den Verzicht der Fall wäre.

Und eine vierte Regel stellt sicher, dass es der Bundesregierung im Sinne des Verzichts nicht schlechter geht:

Der Verzicht muss für die Bundesregierung defizitneutral sein.

Während Staaten das Geld, das sie für Prämienzuschüsse und Kostenteilungskürzungen erhalten hätten, beispielsweise für einen anderen Zweck verwenden können, kann die Bundesregierung nicht mehr in einem Staat ausgeben, als sie ohne diesen Verzicht ausgegeben hätten der Verzicht.

Welche Staaten haben die Bundesgenehmigung für ihre 1332 Ausnahmen erhalten??

Vier Bundesstaaten - Hawaii, Alaska, Minnesota und Oregon - haben ab November 2017 die bundesstaatliche Genehmigung für ihre 1332-Verzichtserklärungen erhalten.
Hawaii trat 2017 in Kraft und erlaubte dem Staat, seine Krankenversicherungskasse für kleine Unternehmen fallen zu lassen. Hawaii hat seit den 1970er Jahren ein Gesetz in Kraft, das alle Arbeitgeber (unabhängig davon, wie groß das Unternehmen ist) dazu verpflichtet, jedem Mitarbeiter, der mindestens 20 Stunden pro Woche arbeitet, Deckung zu bieten. Die Deckung des Mitarbeiters kann den Mitarbeiter nicht mehr kosten als 1,5 Prozent ihres Lohns. Dies ist eine viel strengere Regel - sowohl im Hinblick auf die Erschwinglichkeit als auch auf das Angebot von Versicherungsschutz für Mitarbeiter - als der ACA, und die Bundesregierung stimmte zu, dass Hawaii eine 1332-Verzichtserklärung verwenden könnte, um die ACA-Anforderung zu beseitigen, die die Staaten zur Aufrechterhaltung von Krankenversicherungsbörsen für Kleinunternehmen vorschreiben.
In Alaska, Minnesota und Oregon treten die genehmigten Ausnahmeregelungen für 1332 im Januar 2018 in Kraft. In allen drei Fällen wird die Ausnahmeregelung verwendet, um die Finanzierung staatlicher Rückversicherungsprogramme durch den Bund zu ermöglichen. Rückversicherung ist ein System, bei dem ein separates Unternehmen (in diesen Fällen der Staat) sich bereit erklärt, die Kosten für Forderungen, die einen bestimmten Dollarbetrag überschreiten, zu übernehmen und zu decken, bis sie einen anderen Dollarbetrag erreichen. Das Ergebnis sind niedrigere Prämien, da die Versicherer nicht in der Lage sind, die vollen Kosten von Schadenfällen in hohen Dollars zu tragen (das ACA beinhaltete ein landesweites Rückversicherungsprogramm, das jedoch nur vorübergehend war und 2016 andauerte)..
Wenn die Prämien sinken, passieren zwei weitere Dinge:

Unter Menschen, die keine Prämienzuschüsse erhalten, kaufen mehr Menschen eine Versicherung, da diese erschwinglicher wird.
Und bei Personen, die Prämienzuschüsse erhalten, sinkt der Betrag, den die Bundesregierung für die Zuschüsse ausgeben muss (dies liegt daran, dass die Prämienzuschüsse so gestaltet sind, dass die Deckung auf einem als erschwinglich angesehenen Niveau bleibt; wenn die Prämien vor den Zuschüssen niedriger sind, sinken die Zuschüsse müssen nicht so groß sein, um den Nachzuschuss auf das gleiche erschwingliche Niveau zu bringen).

So haben immer mehr Menschen ein Rückversicherungsprogramm, und die Regierung spart Geld für Prämienzuschüsse. In Alaska, Minnesota und Oregon dürfen die Staaten das Geld verwenden, das die Bundesregierung sonst für Prämiensubventionen ausgegeben hätte, und es stattdessen zur Finanzierung des Rückversicherungsprogramms verwenden (dies wird als "Pass-Through-Ersparnis" bezeichnet). In allen drei Bundesländern sind die Prämien für 2018 deutlich niedriger als ohne das Rückversicherungsprogramm, was voraussichtlich zu mehr Krankenversicherten führen wird.
Massachusetts reichte im September 2017 auch eine Ausnahmeregelung für 1332 ein, mit der ein Beitragsstabilisierungsfonds anstelle von Kürzungszahlungen auf Bundesebene für 2018 eingerichtet werden soll. Die Zentren für Medicare und Medicaid Services stellten jedoch fest, dass der Vorschlag für eine Ausnahmeregelung zu spät eingereicht wurde, und es gab keine Es ist nicht Zeit, die Genehmigung rechtzeitig für den Beginn der offenen Einschreibung am 1. November 2017 zu erhalten (letztendlich wurde die Finanzierung zur Kostenteilungsreduzierung im Oktober 2017 von der Bundesregierung gestrichen)..

Staaten, die ihre 1332-Verzichtsvorschläge zurückgezogen haben

Vier Bundesstaaten - Kalifornien, Vermont, Oklahoma und Iowa - haben 1332 Ausnahmegenehmigungen eingereicht, beschlossen jedoch später, diese nicht weiterzuverfolgen.
Kalifornien hatte einen 1332-Verzichtsvorschlag vorgeschlagen, der es undokumentierten Einwanderern ermöglicht hätte, eine Krankenversicherung zum vollen Preis (dh ohne Prämiensubventionen) über die staatliche Börse abzuschließen. Anfang 2017 zog der Staat den Verzichtsvorschlag jedoch zurück, weil er befürchtete, dass die Trump-Administration Daten aus dem staatlichen Austausch nutzen könnte, um undokumentierte Einwanderer aufzuspüren und abzuschieben.
Vermont reichte Anfang 2016 einen 1332-Verzichtsvorschlag ein, in dem um die Erlaubnis gebeten wurde, kein Austauschportal für kleine Unternehmen (SHOP) zu haben. Ihr Verzicht galt als unvollständig und sie machten keine Fortschritte beim Abschluss. Vermont wendet jedoch seit 2014 einen Direktversicherungsansatz für die Registrierung von SHOP-Börsen an. Vermont erwog auch, mit einem 1332-Verzicht ein Einzahlersystem einzurichten, das ab 2017 eingeführt werden sollte, zog jedoch letztendlich den Stecker Bei diesem Vorhaben stellten sie fest, dass ein staatliches Einzahlersystem zu teuer wäre, bevor sie den Verzichtsvorschlag einreichten.
Iowa und Oklahoma reichten 2017 jeweils 1332 Verzichtserklärungen ein, die sie bis 2018 umsetzen wollten, in der Hoffnung, die Prämien in ihren einzelnen Versicherungsmärkten zu senken. Der Verzicht von Iowa hätte den Einzelmarkt des Staates stark verändert, während Oklahoma ein Rückversicherungsprogramm aufgelegt hätte und der Staat danach mit einer Reihe künftiger 1332-Verzichtserklärungen rechnete, um weitreichendere Änderungen vorzunehmen. Beide Verzichtsvorschläge wurden jedoch vom Staat zurückgezogen, als sich herausstellte, dass sie nicht rechtzeitig genehmigt werden würden, um die Prämien für 2018 zu verbessern.
Details zu allen 1332 Ausnahmen, die offiziell an CMS übermittelt wurden, einschließlich derjenigen, die zurückgezogen und genehmigt wurden, finden Sie auf dieser CMS-Webseite.
Einige andere Staaten erwägen 1332-Ausnahmeregelungen und haben entweder Gesetze erlassen, um den Prozess zu starten, oder Vorschläge für 1332-Ausnahmeregelungen öffentlich ausgearbeitet. Erwarten Sie im Laufe des Jahres 2018 mehr davon.