Was bedeutet es, wenn die Pflege vom Selbstbehalt ausgeschlossen ist?

Was bedeutet es, wenn die Gesundheitsversorgung "vom Selbstbehalt ausgeschlossen" oder "nicht vom Selbstbehalt abhängig" ist? Das ist eine Frage, die einige Leser als Antwort auf eine Commonwealth Fund-Analyse von Gesundheitsplänen aus dem Jahr 2016 hatten, die in Staaten verkauft wurden, in denen Healthcare.gov verwendet wird.
Es ist leicht einzusehen, wie verwirrend dies sein könnte, da "ausgeschlossen" auch ein Wort ist, das Leistungen beschreibt, die von keinem Gesundheitsplan abgedeckt werden (z. B. Unfruchtbarkeitsbehandlung in Staaten, in denen dies nicht erforderlich ist)..

"Kein Selbstbehalt" = Sie zahlen weniger

Wenn eine Dienstleistung jedoch nicht vom Selbstbehalt betroffen ist, bedeutet dies, dass Sie tatsächlich eine haben besser Abdeckung für diesen Dienst. Die Alternative besteht darin, dass der Service vom Selbstbehalt abhängig ist. Dies bedeutet, dass Sie den vollen Preis zahlen, es sei denn, Sie hätten Ihren Selbstbehalt für das Jahr bereits erfüllt.
Zur Verdeutlichung bedeutet "voller Preis", nachdem der über das Netzwerk ausgehandelte Rabatt angewendet wurde. Wenn also die reguläre Gebühr eines Spezialisten 250 US-Dollar beträgt, Ihre Krankenkasse jedoch einen Tarif von 150 US-Dollar ausgehandelt hat, bedeutet "voller Preis", dass Sie 150 US-Dollar zahlen würden.
Um all dies zu verstehen, ist es wichtig, die Terminologie zu verstehen, die zur Beschreibung von Gesundheitsplänen verwendet wird. Copay ist nicht dasselbe wie Mitversicherung. Der Selbstbehalt ist nicht gleichbedeutend mit dem Auslagenmaximum (das 2019 für eine Einzelperson bis zu 7.900 USD betragen kann). Die Prämien werden nicht in Ihre Auslagenkosten einbezogen (obwohl Sie sie einbeziehen sollten, wenn Sie rechnen, um Pläne zu vergleichen)..
Es ist auch wichtig, die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile des Affordable Care Act zu kennen, die von allen individuellen und kleinen Gruppengesundheitsplänen ab dem Datum des Inkrafttretens von Januar 2014 oder später abgedeckt werden. Wenn Sie im Rahmen eines Kleingruppen- oder Einzelplans versichert sind, der weder großväterlich noch großmutterlich ist, wird eine Behandlung, die unter den Dach eines der wesentlichen gesundheitlichen Vorteile fällt, von Ihrem Plan abgedeckt.
"Gedeckt" bedeutet jedoch nur, dass die Vorteile Ihres Gesundheitsplans zutreffen. Wie diese Vorteile funktionieren, hängt vom Design Ihres Plans ab:

• Möglicherweise müssen Sie gar nichts bezahlen (dies gilt für die vorbeugende Pflege und auch, wenn Sie das Auslagenmaximum Ihres Plans für das Jahr bereits erreicht haben)..
• Oder Sie müssen möglicherweise eine Zuzahlung leisten (eine Pauschale, die in Ihrem Plan festgelegt ist - möglicherweise 25 USD oder 50 USD oder 100 USD, abhängig von der jeweiligen Behandlung)..
• Oder Sie müssen möglicherweise den vollen Preis für die Behandlung bezahlen (wenn Sie Ihren Selbstbehalt noch nicht erfüllt haben).
• Oder Sie müssen möglicherweise einen Prozentsatz der Kosten bezahlen (Mitversicherung).

Alle diese Optionen gelten als "abgedeckt". Einige Krankenversicherungspläne sind in Bezug auf die Gestaltung ihrer Deckung kreativ (z. B. ein Plan ohne Selbstbeteiligung, aber mit einem Unkostenbeitrag von 5.000 USD für den Krankenhausaufenthalt). Aber egal wie Ihr Plan aufgebaut ist, der Gesamtbetrag Sie Wenn Sie das ganze Jahr über für versicherte Leistungen zahlen, wird dies zu Ihrem maximalen Auslagenbetrag hinzugerechnet. Dies kann eine beliebige Kombination aus Selbstbeteiligung, Selbstbehalt und Mitversicherung sein. Wenn Sie jedoch das jährliche Auslagenmaximum erreicht haben, zahlt Ihr Krankenversicherungsplan für den Rest des Jahres 100% aller versicherten Leistungen (wenn Sie dies tun) Wechseln Sie zur Jahresmitte zu einem anderen Plan..

Copays = niedrigere Kosten zum Zeitpunkt der Wartung

Wenn Ihr Krankenversicherungsplan eine Reihe von Leistungen umfasst, für die jedoch kein Selbstbehalt besteht, bedeutet dies, dass Sie für diese Leistungen weniger bezahlen als für Leistungen, für die ein Selbstbehalt besteht. Wenn es dem Selbstbehalt unterlag, würden Sie den vollen Preis für die Dienstleistung bezahlen, vorausgesetzt, Sie hätten Ihren Selbstbehalt nicht bereits erfüllt (wenn Sie Ihren Selbstbehalt bereits erfüllt hätten, würden Sie entweder einen Prozentsatz der Kosten-Mitversicherung bezahlen - oder gar nichts, wenn du auch schon dein out-of-pocket maximum getroffen hättest).
Wenn der Service jedoch nicht vom Selbstbehalt abhängig ist, sind Sie in der Regel für eine im Voraus festgelegte Nachzahlung anstelle des vollen Preises verantwortlich. Beachten Sie, dass einige Dienstleistungen - wie die vorbeugende Pflege und bei einigen Plänen auch Generika - nicht vom Selbstbehalt oder einer Zuzahlung abhängig sind, was bedeutet, dass Sie für diese Pflege nichts bezahlen müssen (alle nicht-großväterlichen Pläne müssen Vorsorge ohne Kostenteilung abdecken, was bedeutet, dass der Patient nichts für diese Pflege bezahlt - es ist durch die Prämien gedeckt, die für den Kauf des Plans gezahlt werden.).

Ein Beispiel sagt mehr als 1.000 Worte

Nehmen wir also an, Ihr Krankenversicherungsplan hat 35 US-Dollar für einen Arzt in der Grundversorgung, zählt aber Facharztbesuche für den Selbstbehalt. Sie haben einen Selbstbehalt von 3.000 US-Dollar und ein Maximum von 4.000 US-Dollar. Und der Tarif, den der Spezialist mit Ihrer Krankenkasse ausgehandelt hat, beträgt 165 US-Dollar.
Nehmen wir an, Sie haben drei Besuche bei Ihrem PCP im Laufe des Jahres und zwei Besuche bei einem Spezialisten. Ihre Gesamtkosten für die PCP-Besuche betragen 105 USD, und Ihre Gesamtkosten für die Fachbesuche belaufen sich auf 330 USD, da Sie den vollen Preis zahlen.
Zu diesem Zeitpunkt haben Sie 330 USD für Ihren Selbstbehalt und 435 USD für Ihr Auslagenmaximum gezahlt. (330 USD plus 105 USD).
Nehmen wir an, Sie haben vor Jahresende einen Unfall und landen eine Woche im Krankenhaus. Für den Selbstbehalt fallen stationäre Kosten an, und Ihr Plan zahlt 80%, nachdem Sie den Selbstbehalt gezahlt haben, bis Sie Ihr Auslagenmaximum erreicht haben.
Für den Krankenhausaufenthalt müssten Sie 2.670 USD abziehbare Kosten zahlen (3.000 USD abzüglich der 330 USD, die Sie bereits für Facharztbesuche gezahlt hatten). Dann müssten Sie 20% der verbleibenden Kosten bezahlen, bis der Gesamtbetrag, den Sie für das Jahr gezahlt hatten, 4.000 USD erreicht hatte. Da Sie diese drei PCP-Copays in Höhe von insgesamt 105 US-Dollar bezahlt hatten, mussten Sie für den Krankenhausaufenthalt nur 895 US-Dollar an Mitversicherungsgebühren zahlen, um das Auslagenmaximum zu erreichen.
So würde die Mathematik aussehen, wenn alles gesagt und getan wäre: 

• 330 USD + 2.670 USD = 3.000 USD Selbstbehalt
• 105 US-Dollar (Copays) + 895 US-Dollar (Mitversicherung) = weitere 1.000 US-Dollar für das Jahr
• 3.000 US-Dollar + 1.000 US-Dollar (abzüglich aller anderen Auslagen) = 4.000 US-Dollar
• 4.000 US-Dollar sind der maximale Betrag, den Sie aus eigener Tasche für Ihren Plan erhalten. Dies bedeutet, dass alle anderen versicherten Leistungen für den Rest des Jahres vollständig von Ihrer Krankenversicherung abgedeckt werden, vorausgesetzt, Sie bleiben für den Rest des Jahres bei derselben Versicherung.

Wenn Ihr Gesundheitsplan PCP-Besuche mit dem Selbstbehalt verbunden hätte, hätten Sie auch für diese den vollen Preis bezahlt (sagen wir mal $ 115 pro Person). In diesem Fall hätten Sie vor Ihrem Krankenhausaufenthalt bis zu 675 USD für den Selbstbehalt gezahlt (345 USD für PCP-Besuche plus 330 USD für Facharztbesuche). Sie hätten immer noch die gleichen 4.000 US-Dollar aus eigener Tasche ausgegeben nach dem der Krankenhausaufenthalt.
Aber wenn der Unfall nicht passiert wäre und Sie nicht im Krankenhaus gelandet wären, wären Ihre Gesamtkosten für das Jahr bei PCP-Besuchen mit Selbstbeteiligung höher gewesen (675 USD anstelle von 435 USD). Wenn Sie am Ende Ihr Auslagenmaximum für das Jahr erreichen, spielt es auf die eine oder andere Weise keine Rolle. Wenn Sie jedoch Ihr Auslagenmaximum nicht einhalten, zahlen Sie in der Regel weniger, wenn Sie Leistungen planen, für die keine Selbstbeteiligung besteht.

Zusammenfassung

Keine Panik, wenn Sie feststellen, dass für Dienstleistungen kein Selbstbehalt besteht. Solange sie von Ihrem Plan gedeckt sind, bedeutet dies nur, dass Sie für diese Dienstleistungen weniger bezahlen, als Sie würden, wenn sie dem Selbstbehalt unterliegen würden.
Wenn Sie an einer chronischen, schwerwiegenden Krankheit leiden, für die eine umfassende medizinische Behandlung erforderlich ist, besteht eine gute Chance, dass Sie unabhängig von der Art des Plans Ihr Auslagenmaximum für das Jahr einhalten, und Sie werden wahrscheinlich feststellen, dass dies ein Plan ist mit einem niedrigeren aus-der-Tasche-Maximum wird für Sie vorteilhaft sein, obwohl es mit einer höheren Prämie kommen wird.
Aber wenn Sie gesund sind und Ihre Pläne nicht aus eigener Tasche erfüllen - oder sogar den Selbstbehalt - und Leistungen haben, die nicht dem Selbstbehalt unterliegen, bedeutet dies nur, dass Ihre Krankenkasse einen Teil davon bezahlt Früher als wenn alle Leistungen dem Selbstbehalt unterliegen würden (weil Sie dann den vollen Preis zahlen müssten, bis der Selbstbehalt erfüllt wäre - was in einem bestimmten Jahr möglicherweise überhaupt nicht der Fall ist)..
Je mehr Leistungen vom Selbstbehalt ausgeschlossen sind, desto höher sind tendenziell die Prämien.