Was ist eine verschreibungspflichtige Medikamententherapie?

Wurde Ihnen jemals ein Medikament verschrieben, nur um herauszufinden, dass Ihre Versicherungsgesellschaft möchte, dass Sie zuerst ein günstigeres Medikament ausprobieren, um zu sehen, ob es wirkt? Das ist als Stufentherapie bekannt und eine der Möglichkeiten, mit denen Versicherungsunternehmen ihre Kosten niedrig halten. Die Idee ist, sicherzustellen, dass Patienten die billigsten, aber immer noch wirksamen Medikamente verwenden, anstatt direkt zu einem teureren Medikament zu wechseln. Die Stufentherapie wird manchmal als "Fail First" -Protokoll bezeichnet, da die kostengünstigere Medikation den Zustand eines Patienten nicht behandeln muss, bevor der Versicherer die kostenintensivere Arzneimitteltherapie bezahlt.
Obwohl die Stufentherapie am häufigsten für Spezialarzneimittel angewendet wird, ergab eine 2018 durchgeführte Health Affairs-Analyse signifikante Abweichungen von einem Plan zum anderen hinsichtlich der Häufigkeit, mit der die Stufentherapie bei Ermittlungen zur Erfassung angewendet wird. Wenn eine Stufentherapie erforderlich ist, variieren die Regeln in Bezug auf die Anzahl der erforderlichen Schritte (manchmal muss der Patient nur mit einem kostengünstigeren Medikament "zuerst scheitern", während bei anderen Entscheidungen zur Deckung der Patient mit einem "zuerst scheitern" muss Reihe von mehreren Medikamenten).
Die Stufentherapie kann nur angewendet werden, wenn es realistische, kostengünstigere Alternativen zu den vom Patienten verschriebenen Medikamenten gibt, und sie wird höchstwahrscheinlich angewendet, wenn mehrere Alternativen verfügbar sind.

Stufentherapie und Opioide

Eine Stufentherapie ist aus Sicht der Kostenkontrolle sinnvoll. Die Stufentherapie könnte auch ein wichtiges Instrument zur Bekämpfung der Opioidabhängigkeitskrise sein, indem Ärzte aufgefordert werden, nicht-opioide Alternativen zu verschreiben, bevor sie als letztes Mittel zu Opioiden übergehen. Forscher der Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health analysierten jedoch 2017 eine Vielzahl von Krankenversicherungsplänen (einschließlich Medicaid, Medicare und kommerzieller Pläne) und stellten fest, dass nur sehr wenige von ihnen eine Stufentherapie für Opioide verwendeten.
Dies mag daran liegen, dass die Stufentherapie traditionell zur Senkung der Verschreibungskosten eingesetzt wurde, weshalb Versicherer sie höchstwahrscheinlich eingesetzt haben, wenn sehr kostenintensive Medikamente verschrieben werden. Bis 2018 empfahlen die amerikanischen Krankenversicherungspläne (AHIP) jedoch eine Stufentherapie, um eine Opioidsucht abzuwenden.

Staatliche Aktionen

Die Stufentherapie ist ein umstrittener Ansatz, und mindestens 18 Staaten haben Maßnahmen ergriffen, um die Anforderungen an die Stufentherapie zu begrenzen oder ein Ausnahmeverfahren einzuführen, das von medizinischen Anbietern angewendet werden kann.
Ärzte und Patienten beklagen, dass die Stufentherapie eine bürokratische Hürde darstellt, die zwischen einem Patienten und der Pflege besteht, die der Arzt für angemessen hält.
In einigen Fällen haben Patienten erhebliche Verzögerungen bei der Beschaffung von Medikamenten, die gut funktionieren, einfach weil sie erst mit billigeren Medikamenten „scheitern“ müssen, um die Stufentherapierichtlinien ihres Versicherers zu erfüllen, und es kann Monate dauern, bis sie wissen, dass die Medikamente niedriger sind Kostenoptionen haben nicht funktioniert. Der Prozess der Erarbeitung eines Stufentherapieplans erhöht auch die administrative Komplexität der Arbeit des Arztes.

Begrenzung der Stufentherapie

Kein Staat hat die Stufentherapie insgesamt verboten, was den Konsens widerspiegelt, dass die Stufentherapie in einigen Fällen einen nützlichen Zweck erfüllt. Die meisten staatlichen Gesetze, die in Bezug auf die Stufentherapie umgesetzt wurden, sollen entweder die Dauer des Stufentherapieprozesses begrenzen und / oder es Ärzten ermöglichen, - mit einem beschleunigten Überprüfungsprozess - eine Ausnahme von den Stufentherapieregeln eines Versicherers zu beantragen, wenn die Der Arzt ist der Ansicht, dass es im besten Interesse des Patienten ist, sofort Zugang zu einem bestimmten Medikament zu erhalten.
Bei Patienten mit chronischen, komplizierten Erkrankungen kann die Vermeidung eines langwierigen Stufentherapieprozesses wichtig sein, um die Lebensqualität zu erhalten und das Fortschreiten der Krankheit zu verhindern.
Obwohl viele Staaten Maßnahmen ergriffen haben (oder überlegen, Maßnahmen zu ergreifen), um die Stufentherapie einzuschränken, gelten die staatlichen Gesetze nur für staatlich regulierte Pläne, und dies schließt selbstversicherte Pläne nicht ein. Nahezu alle sehr großen Arbeitgeber sind selbstversichert, und laut einer Analyse der Kaiser Family Foundation waren ab 2018 bundesweit 61 Prozent aller versicherten Arbeitnehmer selbstversichert.
Selbstversicherte Pläne unterliegen dem Bundesgesetz (ERISA, Employee Retirement Income Security Act von 1974) und nicht dem Landesgesetz. Daher gelten die staatlichen Regeln zur Stufentherapie nicht für die Pläne, die mehr als die Hälfte aller Amerikaner mit arbeitgeberbezogenen Verträgen abdecken. gesponserte Krankenversicherung.
ERISA enthält eine Bestimmung, die Krankenversicherungspläne vorschreibt, die es Mitgliedern ermöglichen, Einspruch gegen Ablehnungen von Anträgen und Ablehnungen von Zulassungen einzulegen, und das Gesetz über erschwingliche Pflege schreibt vor, dass alle nicht-großväterlichen Krankenversicherungspläne (einschließlich selbstversicherter Pläne) den Mitgliedern Zugang zu internen und externen Überprüfungsverfahren gewähren, wenn Ein Anspruch oder eine Vorautorisierungsanfrage wird abgelehnt. Das Bundesgesetz zur Änderung des ERISA mit einem speziellen Ausnahmeverfahren für Stufentherapieregeln wurde jedoch nicht erlassen.

Medicare

Verschreibungspflichtige Medikamente gemäß Teil D von Medicare können Anforderungen an die Stufentherapie für ihre abgedeckten Medikamente stellen. Im Jahr 2018 gab die Bundesregierung bekannt, dass Medicare Advantage-Pläne ab 2019 die Stufentherapie für Medikamente gemäß Medicare-Teil B zulassen.
Die meisten Medikamente, die Medicare-Begünstigten verschrieben werden, fallen jedoch unter Teil D, einschließlich der Teil-D-Versicherung, die in die Mehrzahl der Medicare-Advantage-Pläne integriert ist. Arzneimittel, die in einer Arztpraxis verabreicht werden, wie z. B. Injektionen und Infusionen, fallen hingegen unter Medicare Teil B.

Teil B Berichterstattung

Bei der Einführung des Medicare Advantage-Stufentherapiezuschusses für Arzneimittel mit Medicare-Teil B-Deckung stellte CMS klar, dass Advantage-Pläne nur Stufentherapieregeln für neue verschreibungspflichtige Personen einführen dürfen, die bereits Arzneimittel mit Teil B-Deckung erhalten, für die kein rückwirkender Schritt erforderlich ist Therapie (dh sie müssten nicht aufhören, das Medikament einzunehmen und auf eine kostengünstigere Version umsteigen).
Aufgrund seiner Kontroversität wurde die Einführung der Stufentherapie für Arzneimittel, die unter Teil B der Medicare Advantage-Pläne fallen, mit unterschiedlichen Reaktionen aufgenommen.
Gesundheitspläne waren im Allgemeinen für die Idee empfänglich, während Patientenvertreter befürchteten, dass es neue Barrieren zwischen den kranken Medicare-Patienten und den benötigten Medikamenten schaffen würde.

Ziel vs. Realität der Stufentherapie

Der Hauptzweck der Stufentherapie besteht darin, die Verordnungspreise insgesamt zu senken, indem sichergestellt wird, dass die Patienten die kostengünstigste Behandlung für ihren Zustand erhalten. Dies ist sicherlich ein lobenswertes Ziel.
Wenn ein Generikum genauso gut funktioniert wie ein teures Medikament, das an einen Arzt vermarktet wird (oder wie bei der Fernsehwerbung direkt an den Patienten vermarktet wird), sind unsere gesamten Gesundheitsausgaben besser, wenn die Stufentherapie dazu führt, dass der Patient das Medikament einnimmt kostengünstigeres Medikament statt.
Wie bei den meisten Dingen im Gesundheitswesen ist es jedoch nicht immer so einfach. Patienten mit schwerwiegenden chronischen Erkrankungen können in ein Netz komplizierter Bürokratie geraten, in der Hoffnung, dass ihr Arzt Zeit hat, um die Details zu klären, und in der Hoffnung, dass sie irgendwann auf ein Medikament landen, das für sie wirkt Vielleicht ist es das Medikament, das ihr Arzt zuerst verschreiben wollte. Dies eine frustrierende Erfahrung zu nennen, wäre eine Untertreibung.

Nächste Schritte

Der Gesetzgeber auf Landes- und Bundesebene versucht, diese Nadel einzufädeln, in der Hoffnung, eine Lösung zu finden, die Patienten und Ärzte dazu ermutigt, die kostengünstigsten (und angesichts der Opioid-Epidemie am wenigsten schädlichen) Medikamente zu verwenden. Gleichzeitig versuchen sie auch, Situationen zu vermeiden, in denen Patienten Wochen oder Monate warten müssen, um die Medikamente zu erhalten, von denen ihre Ärzte glauben, dass sie ihnen am wahrscheinlichsten helfen werden.
Medicare Part D Drug Plan