Warum steht dieses verschreibungspflichtige Medikament nicht in der Medikamentenformel meines Gesundheitsplans?

Hat Ihr Arzt ein Medikament verschrieben, das nicht in der Medikamentenformel Ihres Gesundheitsplans aufgeführt ist? Viele Menschen sind schockiert zu erfahren, dass ihr Gesundheitsplan eine Liste mit Medikamenten enthält, für die sie bezahlen müssen. Wenn Ihr Medikament nicht auf dieser Liste steht, wird Ihre Krankenversicherung es nicht bezahlen.
Wenn Sie versucht haben, ein Rezept auszufüllen, damit die Apotheke Ihnen mitteilt, dass Ihre Krankenversicherung das nicht bezahlt, sind Sie wahrscheinlich frustriert. Es ist verlockend zu denken: „Mein Arzt hat dieses Medikament verschrieben, weil ich es brauche. Warum kann meine Krankenkasse meinem Arzt sagen, welche Medikamente ich nehmen kann und welche nicht? “
Verstehen Sie zunächst, dass Ihr Gesundheitsplan nicht besagt, dass Sie es nicht können haben das Medikament, das Ihr Arzt verschrieben hat. Stattdessen ist es eher so, als würde man sagen, dass ein Medikament nicht in seiner Formulierung enthalten ist bezahlen für diese bestimmte Droge. Möglicherweise haben Sie es noch, wenn Sie oder jemand anderes dafür bezahlt. Es ist auch möglich, Ihren Gesundheitsplan davon zu überzeugen, für ein Medikament zu bezahlen, das nicht in der Rezeptur enthalten ist.
Wenn Sie verstehen, warum in Ihrem Gesundheitsplan festgelegt wurde, dass das verschriebene Medikament nicht in der Arzneimittelformulierung enthalten ist, können Sie leichter entscheiden, wie Sie vorgehen sollen.

Warum Ihr Medikament nicht in der Medikamentenformel Ihres Gesundheitsplans enthalten ist

Das Pharmacy & Therapeutics Committee Ihrer Krankenkasse kann ein Medikament aus einigen häufigen Gründen aus der Medikamentenformulierung ausschließen:

Der Gesundheitsplan sieht vor, dass Sie in derselben therapeutischen Klasse ein anderes Medikament einnehmen.
Das Medikament ist rezeptfrei erhältlich.
Das Medikament wurde von der US-amerikanischen FDA nicht zugelassen oder ist experimentell.
Der Gesundheitsplan hat Bedenken hinsichtlich der Sicherheit oder Wirksamkeit des Arzneimittels.
Das Medikament wird als Lifestyle-Medikament angesehen und ist daher medizinisch nicht notwendig. Medikamente, die zur Gewichtsreduktion, bei erektiler Dysfunktion oder zu kosmetischen Zwecken eingesetzt werden, können in diese Kategorie fallen.

Eine therapeutische Klasse ist eine Gruppe von Medikamenten, die auf ähnliche Weise wirken oder einen bestimmten Zustand behandeln. Beispiele für therapeutische Klassen umfassen Antibiotika und Antihistaminika. Ein Gesundheitsplan kann aus mehreren Gründen verlangen, dass Sie ein anderes Medikament in derselben therapeutischen Klasse einnehmen. Ein Medikament hat möglicherweise eine bessere Sicherheitsbilanz, weniger Nebenwirkungen oder ist wirksamer als sein Konkurrent. Die Kosten sind jedoch der häufigste Grund dafür, dass Ihr Gesundheitsplan die Einnahme eines bestimmten Arzneimittels vorsieht und konkurrierende Arzneimittel nicht in der Arzneimittelformulierung enthalten sind.
Gesundheitspläne versuchen, Geld zu sparen, indem sie Sie zu günstigeren verschreibungspflichtigen Medikamentenoptionen innerhalb derselben therapeutischen Klasse lenken. Sie können dies tun, indem sie eine höhere Zuzahlung für das teurere Medikament verlangen; oder sie können das teurere Arzneimittel vollständig aus der Arzneimittelformulierung streichen.
In einigen Fällen kann ein Gesundheitsplan einen Vertrag mit dem Hersteller eines teuren Arzneimittels schließen, um das Arzneimittel zu einem ermäßigten Preis zu erhalten, indem ein konkurrierendes Arzneimittel aus seiner Arzneimittelformulierung ausgeschlossen wird. Der Gesundheitsplan spart Geld, indem er das teure Medikament mit einem Rabatt erhält. Der Arzneimittelhersteller ist glücklich, weil er einen größeren Marktanteil für sein Arzneimittel erhält, wenn sein Konkurrent von der Arzneimittelformulierung eines großen Gesundheitsplans verdrängt wird. Die einzigen Parteien, die mit dieser Art von Geschäft unzufrieden sind, sind der Hersteller des ausgeschlossenen Arzneimittels und Sie, falls das ausgeschlossene Arzneimittel das gewünschte ist.
Jetzt, da Sie verstehen, warum Ihr verschreibungspflichtiges Medikament möglicherweise nicht in der Medikamentenformel Ihres Gesundheitsplans aufgeführt ist, müssen Sie entscheiden, was Sie tun möchten. Sie haben mehrere Möglichkeiten. Erfahren Sie, was diese Optionen sind und wohin Sie von hier aus gehen können. Was jetzt?"
Weitere Informationen zur Medikamentenformulierung Ihres Gesundheitsplans finden Sie unter „Grundlegendes zur Medikamentenformulierung Ihres Gesundheitsplans“.