Übernimmt die Krankenversicherung die Kosten für die Wahlchirurgie?

Denken Sie, dass die Krankenversicherung für eine elektive Operation nicht zahlt? Falsch. Krankenversicherung werden für elektive Chirurgie bezahlen. Tatsächlich handelt es sich bei den meisten chirurgischen Eingriffen in den USA um Wahloperationen. Die meisten werden zumindest teilweise von der Krankenversicherung bezahlt. Sogar Medicare und Medicaid zahlen für eine Wahloperation.
Der Haken ist, dass die meisten Krankenversicherungen nur für elektive Operationen bezahlen, die es gibt medizinisch notwendig, und die Meinung Ihres Krankenversicherers über das, was medizinisch notwendig ist, kann von der Meinung Ihres Chirurgen abweichen.

Warum das Thema Wahlchirurgie die Menschen verwirrt

Die Leute denken, dass die Krankenversicherung für eine Wahloperation keine Kosten trägt, weil sie den Begriff „Wahlfach“ mit dem Begriff „medizinisch nicht notwendig“ verwechseln. Sie sind nicht dasselbe.
Eine elektive Operation ist ein chirurgischer Eingriff, für den Sie sich entscheiden können oder (wählen) nicht haben. Einige elektive Operationen sind medizinisch notwendig; manche nicht.
Jeder Gesundheitsplan wird eine leicht unterschiedliche Definition von medizinisch notwendig haben. Im Allgemeinen ist jedoch ein medizinisch notwendiger chirurgischer Eingriff:

Behandelt oder diagnostiziert eine Krankheit, Verletzung, Deformität, Krankheit oder signifikante Symptome wie starke Schmerzen.
Es kann erforderlich sein, dass Ihr Körper so funktioniert, wie er funktionieren soll, oder so nahe wie möglich daran.

Beispiele für Wahlchirurgie und medizinisch notwendige Chirurgie

Wahl & Medizinisch Notwendig. Sie haben eine schwere Kniearthritis. Sie haben Behandlungen wie Gelenkspritzen, nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente ausprobiert und sogar etwas an Gewicht verloren. Sie haben Schwierigkeiten, Ihre Vordertreppe rauf und runter zu fahren. Ihr Orthopäde sagt, Sie brauchen einen Kniegelenkersatz. Sie planen die Operation für den nächsten September, da Ihre Enkelkinder im Sommer zu Besuch kommen und Sie sich während ihres Besuchs nicht erholen möchten.
- Die Operation ist medizinisch notwendig, damit Ihr Knie so gut wie möglich funktioniert, wie es funktionieren soll. Die Operation ist wahlfrei, da Sie sich dafür entscheiden können, sie bis September zu verschieben, sie nächste Woche zu haben oder ganz darauf zu verzichten und einfach herumzuhumpeln und Schmerzen zu haben. Die meisten Gesundheitspläne würden diese Operation abdecken.
Nicht-Wahl- und medizinisch notwendig. Du bist bei einem Jagdunfall in den Nacken geschossen. Sie verlieren eine große Menge Blut und haben Probleme, Ihre Atemwege aufrechtzuerhalten. Sie werden mit dem Hubschrauber zum Unfallzentrum gebracht, wo Sie schnell zur Operation gebracht werden.
- Diese Notoperation war nicht wählbar. Wenn Sie sich entschieden hätten, auf die Operation zu verzichten, wären Sie schnell gestorben. Die Operation konnte nicht verschoben werden. Tatsächlich hatten Sie das Glück, es lebend in den Operationssaal geschafft zu haben. Die Operation war medizinisch notwendig, um die Blutung zu kontrollieren, die Atemwege zu schützen und den durch die Schusswunde verursachten Schaden zu reparieren. Die meisten Krankenversicherungen würden diese Operation abdecken. Abhängig von den Umständen des Unfalls kann jedoch auch die Haftung des Schützen in Frage gestellt werden.

Wahlpflichtfach, aber medizinisch nicht notwendig. Sie sehen Zeichen der Hautalterung und fühlen sich in Bezug auf Ihr Aussehen nicht wohl. Sie haben versucht, Botox und Hautfüller, aber Sie haben das Gefühl, Sie könnten besser aussehen. Der plastische Chirurg schlägt vor, dass ein vollständiges Facelifting das einzige Verfahren ist, das den gewünschten Effekt erzielen kann. Sie planen es für nächsten Monat.
- Das Facelifting ist medizinisch nicht notwendig, da Ihr Gesicht gut funktioniert. Sie können Ihre Augenlider korrekt schließen und öffnen, Lebensmittel in den Mund nehmen und dort aufbewahren. Das Facelifting ist wählbar, weil Sie wählen können, ob Sie es haben möchten oder nicht. Die meisten Gesundheitspläne würden diese Operation ablehnen. Sie müssen wahrscheinlich selbst dafür bezahlen.

Die meisten Krankenversicherungspläne decken elektive Operationen ab, die medizinisch notwendig sind, solange Sie die medizinischen Managementregeln des Krankenversicherungsplans befolgen. Wenn Ihr Gesundheitsplan eine vorherige Genehmigung erfordert, holen Sie ihn ein. Wenn Ihr Gesundheitsplan die Verwendung eines Netzwerkanbieters erfordert, tun Sie dies. Wenn Ihr Gesundheitsplan nicht der Meinung ist, dass Ihre Operation medizinisch notwendig ist, ist es unwahrscheinlich, dass Sie dafür bezahlen.
Selbst wenn ein Gesundheitsplan eine elektive Operation abdeckt, zahlt er selten 100% der Kosten. Ein elektiver chirurgischer Eingriff unterliegt den Kostenbeteiligungsvereinbarungen des Krankenversicherungsplans, sodass Sie möglicherweise einen Selbstbehalt oder eine Mitversicherung bezahlen müssen. Solange das Verfahren jedoch abgedeckt ist und Sie medizinische Leistungserbringer im Netz Ihres Versicherungsplans einsetzen, werden Ihre Auslagen auf den Betrag begrenzt, den Ihr Krankenversicherungsplan als jährliches Auslagenlimit festgelegt hat (beachten Sie, dass, wenn Sie Gebühren fallen am Ende eines Jahres und zu Beginn des nächsten Jahres an - mit einer Operation gegen Ende Dezember und einer Nachsorge im Januar -, und Ihre Spesen werden sich ab Januar wieder ansammeln unter der Annahme, dass Ihr Planjahr dem Kalenderjahr folgt).

Grauzonen

Manchmal deckt ein Gesundheitsplan eine elektive Operation ab, obwohl dies technisch nicht notwendig ist. Die meisten Krankenversicherungen decken beispielsweise die Brustrekonstruktion oder Brustimplantation nach einer Mastektomie bei Brustkrebs ab. Alle nicht-großväterlichen Krankenversicherungen decken die Sterilisationschirurgie für Frauen (Tubenligatur) ab, wie dies nach den Bestimmungen erforderlich ist, die zur Umsetzung des Affordable Care Act entwickelt wurden. Einige Krankenversicherungspläne decken Vasektomien ab, obwohl sie nicht nach Bundesvorschriften vorgeschrieben sind (einige Staaten schreiben staatlich geregelte Pläne für Vasektomien vor)..
Manchmal denken Sie vielleicht, dass ein Eingriff medizinisch notwendig ist, aber der Gutachter Ihrer Krankenkasse ist anderer Meinung. In diesen Fällen haben Sie das Recht, gegen diese Entscheidung Einspruch einzulegen (gemäß dem ACA müssen Nicht-Großvater-Pläne sowohl ein internes als auch ein externes Einspruchsverfahren für Mitglieder vorsehen)..