Checkliste für 12-Punkte-Krankenakten

Eine Krankenakte ist eine systematische Dokumentation der Krankengeschichte und -fürsorge eines Patienten. Es enthält normalerweise die Gesundheitsinformationen (PHI) des Patienten, einschließlich Identifikationsinformationen, Gesundheitsdaten, Untersuchungsergebnissen und Rechnungsinformationen.
Krankenakten wurden traditionell in Papierform geführt, wobei die Abschnitte durch Tabulatoren voneinander getrennt waren. Beim Generieren gedruckter Berichte wurden diese auf die richtige Registerkarte verschoben. Mit dem Aufkommen der elektronischen Patientenakte können diese Abschnitte immer noch gefunden werden, jedoch als Registerkarten oder Menüs in der elektronischen Akte.

Patientendemographie

Deckblatt, Anmeldeformular:

• Patientenname
• Adresse und Telefonnummern (zu Hause und auf dem Handy)
• E-Mail-Addresse
• Geschlecht, Alter, Geburtstag und Rasse (ethnische Zugehörigkeit)
• Beruf und Name des Arbeitgebers, Adresse und Telefonnummer
• Name des Ehepartners und Kontaktinformationen
• Im Notfall Kontaktinformationen

Finanzinformation

• Name, Anschrift und Telefonnummer des Versicherungsnehmers
• Abonnentenname
• Versicherungsnummer
• Name, Adresse und Telefonnummer des Verantwortlichen
• , Partei Arbeitgeber, Beruf und Telefonnummer des Arbeitgebers
• Patientenbeziehung zum Versicherten

Zustimmungs- und Genehmigungsformulare

Zustimmung zur Behandlung: Bei allen Behandlungsabläufen, die über den üblichen medizinischen Verfahren liegen, muss der Arzt so viele Informationen wie möglich offenlegen, damit der Patient eine fundierte Entscheidung über seine Behandlung treffen kann. Diese Informationen sollten enthalten:

• Diagnose und Heilungschancen
• Die empfohlene Behandlungsmethode
• Risiken und Vorteile der Behandlung
• Risiken, wenn keine Behandlung eingenommen wird
• Die Erfolgswahrscheinlichkeit, wenn eine Behandlung durchgeführt wird
• Recovery-Herausforderungen und Zeitdauer

Leistungsabtretung: Der Patient oder Bürge ermächtigt seine Krankenkasse, für die erhaltene Behandlung Zahlungen direkt an den Arzt, die Arztpraxis oder das Krankenhaus zu leisten.
Die Freigabe von Informationen: Eine gültige Genehmigung zur Freigabe von geschützten Gesundheitsinformationen umfasst:

• Identitätsnachweis wie Führerschein.
• Eine Beschreibung der zu verwendenden oder offenzulegenden Informationen.
• Der Name der Person oder Organisation, die zur Offenlegung der Informationen berechtigt ist.
• Der Name der Person oder Organisation, an die die Informationen weitergegeben werden sollen.
• Unterschrift der Person, die zur Weitergabe der Informationen berechtigt ist.

Behandlungsverlauf

• Hauptbeschwerden
• Krankheitsgeschichte
• Vitalfunktionen
• Körperliche Untersuchung
• Chirurgische Geschichte
• Geburtsgeschichte
• Medizinische Allergien
• Familiengeschichte
• Impfgeschichte
• Gewohnheiten wie Bewegung, Ernährung, Alkoholkonsum, Rauchen und Drogenkonsum / -missbrauch
• Entwicklungsgeschichte

Fortschrittsaufzeichungen

Fortschrittsbemerkungen enthalten neue Informationen und Änderungen während der Behandlung des Patienten. Sie werden von allen Mitgliedern des Behandlungsteams des Patienten geschrieben. Einige der in den Fortschrittsnotizen enthaltenen Informationen umfassen:

• Beobachtung des körperlichen und geistigen Zustands des Patienten
• Plötzliche Veränderungen im Zustand des Patienten
• Vitalfunktionen in bestimmten Abständen
• Nahrungsaufnahme
• Blasen- und Darmfunktionen

Arztanweisungen und Rezepte

Anordnung des Arztes, dass der Patient Tests, Eingriffe oder Operationen erhält, einschließlich Anweisungen an andere Mitglieder des Behandlungsteams.
Rezepte für Medikamente und medizinische Versorgung oder Ausrüstung für die Patienten zu Hause.

Berät

Erkenntnisse und Meinungen von beratenden Ärzten.

Laborberichte

Aufzeichnung der Ergebnisse von Labortests.

Radiologische Berichte

Aufzeichnung der Befunde aus radiologischen Untersuchungen.

Pflegehinweise

Die Krankenschwesternotizen enthalten eine vom Arzt getrennte Dokumentation, einschließlich:

• Patientenbewertung
• Prozesse
• Intervention
• Auswertung

Medikamentenliste

Verschreibungspflichtige und nicht verschreibungspflichtige Medikamente, einschließlich Dosis, Art der Einnahme und Zeitplan.

HIPAA-Hinweis zu Datenschutzpraktiken

Dieser Hinweis, wie in der HIPAA-Datenschutzrichtlinie vorgeschrieben, gibt Patienten das Recht, über ihre Datenschutzrechte in Bezug auf ihre geschützten Gesundheitsinformationen (PHI) informiert zu werden..
Jede Arztpraxis ist nach dem Bundesgesetz gegenüber ihren Patienten dafür verantwortlich, ihre persönlichen Gesundheitsinformationen geheim und sicher zu halten. Offenlegungen zu geschützten Gesundheitsinformationen eines Patienten ohne dessen Genehmigung gelten als Verstoß gegen die Datenschutzbestimmungen gemäß HIPAA. Die meisten Datenschutzverletzungen beruhen nicht auf böswilligen Absichten, sondern sind von Seiten der Organisation versehentlich oder fahrlässig begangen worden.

• Entwicklung eines formalen Sicherheitsmanagementprozesses, einschließlich der Entwicklung von Richtlinien und Verfahren, internen Audits, Notfallplänen und anderen Sicherheitsvorkehrungen, um sicherzustellen, dass die Mitarbeiter der Arztpraxis die Vorschriften einhalten.
• Entwickeln Sie Richtlinien zum Überprüfen von Zugriffsberechtigungen, zur Gerätekontrolle und zum Behandeln von Besuchern.
• Entwicklung und Bereitstellung von Dokumentation, einschließlich Anweisungen, wie Ihre Arztpraxis zum Schutz von PHI beitragen kann (z. B. Abmelden des Computers, bevor er unbeaufsichtigt bleibt).
• Richten Sie eine eindeutige Benutzeridentifikation ein, einschließlich Passwörtern und PIN-Nummern.