Richtige Codierung für Medicare

Ein genauer Anspruch hängt von mehreren Komponenten ab. Aktuelle Informationen zu jährlichen Kodierungsänderungen, die Einhaltung der Standard-Kodierungsrichtlinien und die Aufbewahrung detaillierter Patientenakten sind einfache Möglichkeiten, um sicherzustellen, dass medizinische Angaben korrekt sind.
Die Codierung von Medicare-Ansprüchen hat eine Reihe von Anforderungen, auf die sich Anbieter beziehen können, um die Codierung von Ablehnungen oder unzulässigen Zahlungen zu verhindern. Diese Codierungsanforderungen werden als NCCI- oder CCI-Richtlinie für Medicare-Dienste bezeichnet.
Die National Correct Coding Initiative (NCCI) wurde von den Centers of Medicare und Medicaid Services (CMS) entwickelt, um unangemessene Medicare-Zahlungen aufgrund von Codierungsfehlern zu verhindern. 
Es gibt drei Arten von NCCI-Änderungen:

1. Änderungen von Prozedur zu Prozedur
2. Medizinisch unwahrscheinliche Änderungen
3. Add-On-Code bearbeitet

Laut CMS werden NCCI-Codierungsrichtlinien festgelegt und basieren auf einer Kombination verschiedener Codierungsrichtlinien, darunter:

• Das Current Procedural Terminology (CPT) Manual der American Medical Association (AMA)
• Lokale und nationale Medicare-Richtlinien
• Richtlinien der nationalen Gesellschaften
• Standard-Arztpraxen
• Aktuelle Kodierungspraktiken

Die CMS-Website bietet Anbietern eine Reihe von Ressourcen, um medizinische Ansprüche genau und konsistent zu kodieren. 

• Nationales Handbuch zur Initiative für korrekte Codierung für Medicare-Dienste
• NCCI-Änderungen, die für Ansprüche von Praktikern verwendet werden
• NCCI-Änderungen, die für ambulante Krankenhausansprüche im Outpatient Code Editor (OCE) verwendet werden
• Häufig gestellte Fragen zum NCCI (FAQ)
• MUE Übersicht
• MUE - Häufig gestellte Fragen (FAQ)
• HCPCS / CPT-Codes mit veröffentlichten MUE-Werten in der Practitioner / DME Supplier MUE-Tabelle
• HCPCS / CPT-Codes mit veröffentlichten MUE-Werten in der MUE-Tabelle für Krankenhausambulanzen
• HCPCS / CPT-Codes mit veröffentlichten MUE-Werten in der MUE-Tabelle "Durable Medical Equipment (DME) Supplier Services"
• Aktuelle vierteljährliche Versionsaktualisierungen für NCCI-Änderungen und veröffentlichte MUEs
• Medicare Learning Network-Publikation: "Medicare Claim Review-Programme: MR-, NCCI-Bearbeitungs-, MUE-, CERT- und Wiederherstellungs-Audit-Programm"
• Publikation des Medicare Learning Network: "Verwendung der Tools der National Correct Coding Initiative (NCCI)"

NCCI: Änderungen von Prozedur zu Prozedur

Änderungen von NCCI-Prozedur zu Prozedur gelten sowohl für CPT- als auch für HCPCS-Prozedurcodes. 
CPT-Codes sind Common Procedural Codes und wurden von der American Medical Association im Jahr 1966 entwickelt und mit einem Warenzeichen versehen. Hierbei handelt es sich um ein System aus fünf alphanumerischen Zeichen, die in einer standardisierten Methode medizinische, chirurgische und diagnostische Dienstleistungen beschreiben.
HCPCS oder das Common Procedure Coding-System für das Gesundheitswesen der Stufen I und II. Stufe I besteht aus CPT-Codes, und Stufe II enthält alphanumerische Codes, mit denen Produkte, Lieferungen und Dienstleistungen gekennzeichnet werden, die nicht in den CPT-Codes enthalten sind, wenn sie außerhalb der Arztpraxis verwendet werden.
NCCI-Änderungen von Verfahren zu Verfahren verhindern die Meldung und Bezahlung von Dienstleistungen, die nicht zusammen mit dem Anspruch in Rechnung gestellt werden sollten. NCCI-Bearbeitungen finden Sie in vier Tabellen auf der CMS-Website.
Diese Tabellen sind eine Referenz für Krankenhäuser und Ärzte, um Codesätze zu identifizieren, die nicht für denselben Anspruch eingereicht werden können oder sich gegenseitig ausschließen. Wenn der Anspruch beide Codes hat, gibt es zwei Möglichkeiten, die auftreten können:

1. Je nachdem, ob der Code in Spalte 1 oder Spalte 2 der Tabelle aufgeführt ist, wird der Code in Spalte 2 abgelehnt. Beispiel: Ein Anbieter sollte kein einseitiges diagnostisches Mammogramm mit einem bilateralen diagnostischen Mammogramm melden. Das einseitige diagnostische Mammogramm ist nicht zahlungsberechtigt.
2. Wenn in der Tabelle angegeben ist, dass es einen klinisch geeigneten Modifikator gibt und der Modifikator verwendet wird, sind beide Spalten zulässig. Beispiel: Verwenden Sie den Modifikator 59 mit der in Spalte 1 oder Spalte 2 aufgeführten sekundären, zusätzlichen oder geringeren Prozedur.

NCCI: Medizinisch unwahrscheinliche Änderungen

Medizinisch unwahrscheinliche Änderungen (MUEs) von NCCI gelten auch für CPT- und HCPCS-Codes. 
Während Änderungen von Prozedur zu Prozedur die Zahlung von Prozeduren verhindern, die nicht zusammen in einer medizinischen Reklamation gemeldet werden sollten, verhindern MUEs die Zahlung für die unangemessene Anzahl von Einheiten für eine einzelne Prozedur.
Bestimmte Verfahren haben eine maximale Anzahl von Einheiten, die für denselben Medicare-Patienten (Leistungsempfänger) zum selben Zeitpunkt der Leistungserbringung durch denselben Leistungserbringer gemeldet werden sollten. Beispielsweise sollte ein Venenpunktionscode nur einmal pro Schadensfall gemeldet werden, da er sonst abgelehnt wird.
Ärzte und Krankenhäuser werden zwar aufgefordert, nur die maximal zulässige Anzahl von Einheiten für CPT- und HCPCS-Codes anzugeben, sie müssen jedoch auch die Compliance-Richtlinien einhalten.

1. Vermeiden Sie Entbündelungsverfahren. Einige Leistungen gelten als All Inclusive. Bei der Entbündelung werden Verfahren separat abgerechnet, die normalerweise als einzelne Gebühr abgerechnet werden. Beispielsweise stellt ein Anbieter zwei unilaterale Screening-Mammogramme in Rechnung, anstatt ein bilaterales Screening-Mammogramm in Rechnung zu stellen.
2. Vermeiden Sie Upcoding-Prozeduren. Die falsche Darstellung eines Servicegrads oder Verfahrens, das ausgeführt wird, um mehr zu berechnen oder einen höheren Erstattungssatz zu erhalten, gilt als Upcoding. Upcoding tritt auch dann auf, wenn ein durchgeführter Dienst nicht von Medicare abgedeckt wird, der Anbieter jedoch an seiner Stelle einen abgedeckten Dienst in Rechnung stellt.

NCCI: Add-On-Code-Änderungen

Änderungen des NCCI-Add-On-Codes verhindern die Zahlung von Add-On-Codes, die als Teil der primären CPT- und HCPCS-Codes gelten. 
Add-On-Codes, die im primären Verfahren enthalten sind, sind nicht separat zu melden und daher nicht zahlungsberechtigt. Es gibt jedoch einige Add-On-Codes, die das primäre Verfahren ergänzen und zur Zahlung berechtigt sind.
Das CPT-Handbuch identifiziert und enthält spezifische Anweisungen für die meisten Add-On-Codes. Bei Prozeduren mit einem bestimmten Primärcode sollte der Add-On-Code nicht als zusätzlicher Code gemeldet werden.