Medizinische Kodierung Schritt für Schritt

Medizinische Dokumentation ist für die Arbeit eines medizinischen Programmierers unerlässlich. Eine Hauptaufgabe eines medizinischen Kodierers besteht darin, die Informationen in medizinischen Aufzeichnungen in Diagnose- und Verfahrenscodes für die Abrechnung umzuwandeln. Bei der Kodierung von Arztnotizen ist es wichtig, niemals davon auszugehen. Wenn Sie sich nicht sicher oder unklar sind, wenden Sie sich immer an den Arzt.   
Es gibt zwei Arten von Arztdokumentationen, die einen medizinischen Kodierer bei der Kodierung unterstützen: Büronotizen und operative Notizen.

• Büronotizen bestehen aus dem Besuchsgrund des Patienten, den Symptomen, Krankheiten und Diagnosen, den Befunden des Arztes, dem Behandlungsplan und dem Nachsorgeplan.
• Die operativen Notizen bestehen aus der präoperativen Diagnose, der postoperativen Diagnose, den durchgeführten Leistungen und Verfahren sowie einer Beschreibung aller Ereignisse vor, während und nach dem Eingriff.

Stellen Sie bei der Klärung der Dokumentation sicher, dass alle vom Arzt verfassten Notizen die Diagnose und die Verfahren unterstützen. Stellen Sie außerdem sicher, dass die Diagnose die medizinische Notwendigkeit für die in den Anmerkungen aufgeführten Verfahren bietet.

Weisen Sie ICD-10-Codes und CPT-Codes zu

Der medizinische Kodierer muss den in den Patientenakten dokumentierten Diagnosen und Verfahren Codes zuweisen.
Diagnosecodes
Diagnosecodes werden aus dem ICD-Buch (International Classification of Diseases) zugewiesen. Die aktuelle Ausgabe ist ICD-10. ICD-10 wurde am 1. Oktober 2015 von den Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) implementiert und ersetzt ICD-9. Dienstleistungen, die vor dem 1. Oktober 2015 erbracht wurden, müssen mit ICD-9-Codes abgerechnet werden, auch wenn die Dienstleistungen erst nach dem 1. Oktober 2015 abgerechnet werden. Dienstleistungen, die nach der Implementierung von ICD-10 am 1. Oktober 2015 erbracht wurden, müssen mit ICD abgerechnet werden -10 Codes.
Verfahrenscodes
Die Verfahrenscodes werden gemäß dem von der American Medical Association (AMA) festgelegten Buch Current Procedural Terminology (CPT) zugewiesen. Das CPT-Buch listet die CPT-Codes, das Übereinstimmungsverfahren und die Definitionen auf, die von Ärzten, ambulanten Krankenhäusern und ambulanten chirurgischen Zentren (ASC) verwendet werden. Krankenhaus-stationäre Eingriffe sind im CPT-Buch nicht aufgeführt. Diese Codes sind im ICD-10-PCS-Buch enthalten, einem Ersatz für ICD-9 Volume 3.

Auf dem neuesten Stand der Kodierungsrichtlinien bleiben

1. Besuchen Sie die AMA-Website. Die Site bietet Ergänzungen, Ablauf, Aktualisierungen und Überarbeitungen des Codierungshandbuchs. Die AMA-Website unterstützt Programmierer dabei, ihre Fachkenntnisse und Fertigkeiten auf dem neuesten Stand zu halten, an Veranstaltungen teilzunehmen, die zur Entwicklung und Aufrechterhaltung der Programmierkompetenz beitragen, sich mit Richtlinien und Vorschriften vertraut zu machen und Informationen zur Verbesserung der Qualität ihrer Arbeit zu erhalten. AHIMA und AAPC haben auch Websites, die medizinischen Programmierern regelmäßig aktuelle, detaillierte und aktuelle Informationen zur Verfügung stellen.
2. Erhalten Sie CMS-Codierungsupdates. CMS veröffentlicht jährlich Updates auf der CMS-Website. Es bietet auch Anbieterressourcen, Gesetze und Vorschriften sowie anbieterspezifische Medicare-Informationen. Medicare-Träger sind auch eine ausgezeichnete Quelle für regelmäßige Aktualisierungsänderungen. Codierer können sich für listservs anmelden.
3. Netzwerk mit anderen Codierern. Codierung ist ein so großes Gebiet, dass ein Codierer unmöglich alles wissen kann, was es über Codierung zu wissen gibt. Manchmal geraten Codierer in Situationen, in denen sie zusätzliche Unterstützung benötigen. Codierer können eine großartige Ressource für einander sein, oft die beste. Während gemeinsame Informationen von wesentlicher Bedeutung sind, ist es wichtig, vorsichtig zu sein, welche Ratschläge oder Hilfen akzeptiert werden. Coding-Foren sind ein Bereich, von dem Sie Abstand nehmen sollten. Jeder kann Fragen zu Kodierungsforen beantworten, die dazu führen können, dass ein Kodierer gegen Kodierungsvorschriften verstößt.

1. Lesen Sie die CPT-Anweisungen. Die Anweisungen im CPT-Codehandbuch sind speziell dazu da, den Codierern alle relevanten Informationen zur Codierung zu geben, z. B. wie Codes gefunden werden, Kategorien von Codes, Beschreibungen von Codes, welche Codes zusammen in Rechnung gestellt werden können und welche Codes allein in Rechnung gestellt werden sollten.