Grundlagen der Krankenversicherung

Durch das Verständnis der Grundlagen von Krankenversicherungsplänen können die Mitarbeiter der Arztpraxis effektiv mit den Patienten über ihre Krankenversicherungsleistungen kommunizieren und die Einzelheiten des Patientenkontos mit Vertretern der Versicherungsunternehmen besprechen.
Ein grundlegendes Verständnis für jede Art von Versicherung minimiert die Komplikationen beim Einreichen von Ansprüchen und beim Inkasso von Zahlungen. Es gibt zwei Haupttypen von Krankenversicherungen:

1. Haftpflichtversicherung
2. Managed-Care-Pläne

Haftpflichtversicherung

Schadenversicherungspläne leisten Zahlungen an die Arztpraxis auf der Grundlage des Gebührenmodells. Bei einer Servicegebühr erhält die Arztpraxis einen festgelegten Betrag für jede Art oder Einheit der erbrachten Dienstleistung. Ein Bürobesuch, Labortests, Röntgenuntersuchungen oder andere Dienstleistungen werden individuell gemäß der Gebührenordnung bezahlt. Diese Zahlungsmethode ermöglicht es der Arztpraxis, die maximale Erstattung für jede Pflegeepisode zu erhalten.
Patienten, für die ein Entschädigungsplan besteht, bezahlen die Leistungen aus eigener Tasche und beantragen die Erstattung der versicherten Leistungen bei ihrem Versicherungsanbieter. Die Arztpraxis wird nur für Leistungen beauftragt, die einer vorherigen Genehmigung bedürfen.
Darüber hinaus Entschädigungspläne:

• Mitglieder gehören keinem Netzwerk von Ärzten an
• Für Facharztbesuche sind keine Überweisungen erforderlich
• Zahlungen erfolgen zu den üblichen, üblichen und angemessenen (UCR-) Gebühren für versicherte Leistungen.

Managed-Care-Pläne

Pflegepläne verwalten versucht, die Kosten für die Gesundheitsversorgung seiner Mitglieder zu verwalten, indem die Pflege mit dem Netzwerk von Ärzten, Fachärzten und Krankenhäusern koordiniert und geplant wird. Es gibt vier Arten von Managed Care-Plänen:

1. Health Maintenance Organizations (HMOs)
2. Bevorzugte Anbieterorganisationen (Preferred Provider Organizations, PPOs)
3. Exklusive Anbieterorganisationen (EPA)
4. POS-Pläne

Die Hauptunterschiede zwischen diesen Arten von Managed Care-Plänen sind nachstehend aufgeführt.

1. Health Maintenance Organizations (HMOs)

Das Merkmal, das bei HMO-Plänen am meisten zur Geltung kommt, ist die Kapitalzahlungsmethode. Zahlungen pro Patient oder Kapitalzahlungen sind feste monatliche Zahlungen, die die Arztpraxis für den Patienten erhält. Dieser Betrag bleibt gleich, unabhängig davon, wie viele Besuche der Patient hat oder welche Kosten dafür anfallen und auch wenn er überhaupt keine Pflege erhält. Weitere Merkmale eines HMO sind:

• Beschränkt auf netzinterne Anbieter, außer in Notfällen
• Überweisungen sind erforderlich, um einen Spezialisten aufzusuchen
• Für bestimmte Dienste ist eine vorherige Genehmigung erforderlich
• Mitglieder haben keinen Selbstbehalt und minimale Kosten

2. Bevorzugte Anbieterorganisationen (Preferred Provider Organizations, PPOs)

PPOs ähneln in vielerlei Hinsicht den Indemnity-Plänen. Sowohl PPOs als auch Entschädigungspläne werden nach der Gebühr-für-Service-Methode bezahlt. Bei einer Servicegebühr erhält die Arztpraxis einen festgelegten Betrag für jede Art oder Einheit der erbrachten Dienstleistung. Ein Bürobesuch, Labortests, Röntgenuntersuchungen oder andere Dienstleistungen werden individuell gemäß der Gebührenordnung bezahlt. Diese Zahlungsmethode ermöglicht es der Arztpraxis, die maximale Erstattung für jede Pflegeepisode zu erhalten. Weitere Merkmale eines PPO sind:

• Zulässig sind In- und Out-of-Network-Anbieter, Patienten zahlen bei In-Network-Anbietern weniger
• Es sind keine Überweisungen erforderlich, um einen Spezialisten aufzusuchen
• Für bestimmte Dienste ist eine vorherige Genehmigung erforderlich
• Die Mitglieder können für Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherungen verantwortlich sein

3. Exklusive Anbieterorganisationen (EPA)

EPOs sind ähnlich, aber restriktiver als PPOs.

• Beschränkt auf netzinterne Anbieter, außer in Notfällen
• Es sind keine Überweisungen erforderlich, um einen Spezialisten aufzusuchen
• Für bestimmte Dienste ist eine vorherige Genehmigung erforderlich
• Die Mitglieder können für Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherungen verantwortlich sein

4. POS-Pläne (Point-of-Service)

POS-Pläne sind eine Kreuzung zwischen PPO-Plänen und HMO-Plänen. POS-Pläne bieten Dienste außerhalb des Netzwerks an, einige davon sind jedoch möglicherweise eingeschränkt, eingeschränkt oder nicht verfügbar.

• Zulässig sind In- und Out-of-Network-Anbieter, Patienten zahlen bei In-Network-Anbietern weniger
• Überweisungen sind erforderlich, um einen Spezialisten aufzusuchen
• Für bestimmte Dienste ist eine vorherige Genehmigung erforderlich
• Die Mitglieder können für Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherungen verantwortlich sein