Grundlegendes zur Schadensregulierung

Schadensersatz bezieht sich auf die Bestimmung der Zahlung oder der finanziellen Verantwortung des Versicherers, nachdem die Versicherungsleistungen des Mitglieds auf einen medizinischen Anspruch angewendet wurden.

Wie Krankenkassen Ansprüche bearbeiten und beurteilen

Die Krankenkasse erhält den Antrag und beginnt mit der ersten Bearbeitungsprüfung. Dies sucht nach häufigen Fehlern und fehlenden Informationen. Wenn ein Problem wie die Schreibweise des Patientennamens oder ein fehlender Diagnosecode gefunden wird, kann die Behauptung abgelehnt werden, damit sie mit den richtigen Informationen erneut eingereicht werden kann. Wenn die Beschwerden elektronisch eingereicht werden, kann die Erstverarbeitung durch Software erfolgen und unvollständige oder scheinbar fehlerhafte Beschwerden rausschmeißen.
Als nächstes wird eine Überprüfung durchgeführt, um den Anspruch mit detaillierten Posten der Zahlungsrichtlinien des Versicherungsnehmers abzugleichen. Die Verfahrens- und Diagnosecodes werden geprüft, und die NPI-Bezeichnung des Arztes wird geprüft. Zu diesem Zeitpunkt kann die Forderung, wenn sie besteht, bezahlt werden, und es kann eine Überweisungsempfehlung an den Arzt und den Patienten ausgegeben werden.
Einige Anträge werden zur manuellen Überprüfung durch medizinische Antragsprüfer gesendet, zu denen auch medizinisches Fachpersonal und eine Überprüfung der medizinischen Unterlagen gehören können. Dies ist bei nicht aufgeführten Verfahren mit größerer Wahrscheinlichkeit erforderlich, um zu bestätigen, dass sie medizinisch erforderlich sind. Dieser Teil des Prozesses kann mehr Zeit in Anspruch nehmen, da die medizinischen Aufzeichnungen eingeholt werden müssen.

Zahlungsermittlung aufgrund von Schadenersatzansprüchen

Es gibt drei mögliche Ergebnisse der Schadensregulierung. Die Forderung kann bezahlt werden, wenn festgestellt wird, dass sie erstattungsfähig ist. Es kann abgelehnt werden, wenn festgestellt wird, dass es nicht erstattungsfähig ist. Es kann reduziert werden, nachdem festgestellt wurde, dass der in Rechnung gestellte Servicelevel nicht für die Diagnose- und Verfahrenscodes geeignet ist. Es wird dann auf einem niedrigeren Niveau ausgezahlt, das vom Schadenprüfer entschieden wird.

Überweisungshinweis oder Leistungserläuterung

Bei der Bearbeitung von Ansprüchen teilt der Zahler dem Anbieter die Einzelheiten der Entscheidung in Form einer Leistungserklärung oder eines Überweisungshinweises mit.
Bei Ansprüchen mit Sekundär- oder Tertiärversicherungen müssen die Informationen des Hauptzahlers zur Leistungsabstimmung zusammen mit dem elektronischen Anspruch weitergeleitet werden. Diese Informationen sollten enthalten:

• Vom Zahler bezahlter Betrag: Der vom Zahler bezahlte Dollarbetrag
• Genehmigter Betrag: Der genehmigte Betrag entspricht dem Betrag für die gesamte Forderung, die vom Zahler genehmigt wurde
• Zulässiger Betrag: Der zulässige Betrag entspricht dem Betrag für die gesamte Forderung, die vom Zahler genehmigt wurde.
• Betrag der Patientenverantwortung: Der Geldbetrag, der in der Verantwortung des Patienten liegt und der die Zuzahlung, die Mitversicherung und die abziehbaren Beträge des Patienten darstellt
• Gedeckter Betrag: Der gedeckte Betrag entspricht dem Betrag für die gesamte Forderung, die vom Zahler gedeckt wurde
• Rabattbetrag: Der Dollarwert des Rabatts des Hauptzahlers oder der vertraglichen Anpassung
• Datum der Entscheidung: Das Datum, an dem die Forderung entschieden und / oder bezahlt wurde

In Fällen, in denen ein Anspruch in Papierform oder in Papierform erforderlich ist, muss dem Formular UB-04 oder CMS 1500 eine Kopie der Leistungserklärung der Erstversicherung beigefügt sein.