Das Problem bei der Verwendung von Stents

Das Aufkommen von Angioplastie und Stenting hat die Therapie von Erkrankungen der Herzkranzgefäße revolutioniert. Anstatt viele Medikamente gegen Angina zu nehmen und statt einer größeren Bypass-Operation kann eine Person mit signifikanten Herzkranzgefäßplaques den ambulanten Katheterisierungsvorgang durchführen, bei dem die Blockade mit einem Ballon (Angioplastie) erweitert und die Arterie dann belassen wird mit einem Stent öffnen.
Das Stenting ist so routinemäßig und bequem geworden, und die Vorher-Nachher-Bilder der erkrankten Arterie sind so auffällig (selbst ein typischer Fünftklässler wäre beeindruckt), dass der Nutzen dieses Verfahrens für Arzt und Patient intuitiv ersichtlich ist. Dementsprechend sind viele, wenn nicht die meisten kardiologischen Verfahren fast vollständig auf Stents aufgebaut worden.

Eine Kaskade von Problemen

Aber unter der Oberfläche hat die Verwendung von Angioplastie und Stents immer neue Probleme verursacht, die neue Lösungen erfordern, die selbst neue Probleme verursachen. Die Kaskade von Problem - Lösung - Problem - Lösung - Problem ist so gelaufen:
In den frühen Tagen wurde die Angioplastie allein verwendet. Die Plakette wurde mit einem Ballon „zerschlagen“ und die verstopfte Arterie geöffnet. Es stellte sich jedoch schnell heraus, dass ein erheblicher Teil der Patienten eine Restenose erlebte - das Nachwachsen von Gewebe als Reaktion auf das Trauma einer Angioplastie - die die Arterie allmählich wieder blockieren würde. Stents (expandierbare Metallgitterrohre) wurden entwickelt, um die Arterie nach Angioplastie offen zu halten und die Restenose zu verringern. Die ursprünglichen Bare-Metal-Stents (BMS) halfen einiges (was das Restenoserisiko um die Hälfte senkte), aber der Restenose-Vorfall blieb hoch genug, um problematisch zu sein. So wurden medikamentenfreisetzende Stents (DES) entwickelt. Diese DES sind mit einem der mehreren Wirkstoffe beschichtet, die das Gewebewachstum hemmen, und infolgedessen wurde das Problem der Restenose minimiert.
Mit der weit verbreiteten Anwendung von DES wurde jedoch das Problem der späten Stentthrombose erkannt. Stentthrombose, das plötzliche und normalerweise katastrophale Absterben der Koronararterie an der Stelle des Stents, war immer ein Problem für einige Wochen oder Monate nach der Platzierung des Stents. Das Risiko einer frühen Stentthrombose wird durch die Verwendung von zwei Antithrombozytenwirkstoffen, die die Gerinnung hemmen, erheblich verringert (sogenannte „Dual-Anti-Thrombozyten-Therapie“ oder DAPT)..
Aber dann spät Eine Stentthrombose - eine Thrombose, die ein Jahr oder länger nach dem Einsetzen des Stents auftritt - wurde zu einem offensichtlichen Problem bei der weit verbreiteten Anwendung von DES. Obwohl der Vorfall einer späten Stentthrombose nach wie vor recht gering ist - Schätzungen zufolge tritt er jedes Jahr nach dem ersten Jahr bei einem von 200 bis 300 Patienten auf -, handelt es sich fast immer um ein katastrophales Ereignis, das zum Tod oder zu schweren Herzschäden führt.
Das Risiko einer späten Stentthrombose wird von einigen Experten als höher eingeschätzt als bei BMS, wahrscheinlich weil das Medikament, das das Gewebewachstum hemmt, das Metall des Stents dem Blut aussetzt und so möglicherweise die Gerinnung auslöst.
Aufgrund der Gefahr einer späten Thrombose wird jetzt empfohlen, die DAPT nach der Stentinsertion mindestens ein Jahr lang fortzusetzen. Neue Informationen, die aus der kürzlich veröffentlichten DAPT-Studie (November 2014) stammen, veranlassen jedoch viele Ärzte, zu empfehlen, dass die DAPT mindestens 30 Monate nach der Platzierung des Stents und möglicherweise für immer fortgesetzt wird.
Leider verursacht DAPT selbst bei vielen Patienten erhebliche Schwierigkeiten. Patienten, die DAPT einnehmen, sind viel anfälliger für Blutungsprobleme, von denen einige lebensbedrohlich sein können. Ein schwerwiegendes Trauma (z. B. ein Autounfall) während der Einnahme von DAPT kann eine mittelschwere Verletzung in eine tödliche verwandeln. Und die Kontrolle von Blutungen während einer Operation bei einem Patienten, der DAPT einnimmt, ist nahezu unmöglich - so wird fast kein Chirurg einen Patienten operieren, der diese Medikamente einnimmt. Gleichzeitig zeigt sich, dass bei einem DAPT-Stopp nach einem Stent - auch einige Jahre nach dem Einsetzen des Stents - ein sofortiger Anstieg des Stentthrombosevorfalls zu verzeichnen ist.
Patienten, die einen Stent erhalten haben, befinden sich möglicherweise an einem unhaltbaren Ort. Ihr Chirurg kann darauf bestehen, dass sie ihre DAPT stoppen, damit sie ihre Gallenblase herausbekommen oder ihre Hüfte ersetzen können, und ihr Kardiologe kann darauf bestehen, dass sie ihre DAPT aus irgendeinem Grund niemals stoppen.

Die richtige Frage stellen

Zu viele Kardiologen beginnen mit der „Tatsache“, dass Stents offensichtlich die Behandlung der Wahl sind, und fragen dann: „Wenn ein Stent erforderlich ist, wie optimiere ich das Ergebnis meines Patienten?“ Wenn Sie an einer modernen Kardiologiekonferenz teilnehmen, finden Sie verschiedene Experten führten kontroverse Debatten über die Optimierung der Patientenergebnisse nach dem Einsatz von Stents. Soll BMS doch anstelle von DES eingesetzt werden? Ist die neueste DES-Generation sicherer als frühere Generationen? Sollte DAPT für 6 Monate, 12 Monate, 30 Monate, für immer gegeben werden? Was ist mit Stent-Patienten, die Blutungsprobleme haben oder operiert werden müssen??
Wenn Sie ein Patient mit einer Koronararterienerkrankung sind und Ihr Arzt einen Stent empfiehlt, sollten Sie das Stoppschild anbringen und Ihren Arzt bitten, seine Prämisse zu überdenken. Ist ein Stent angesichts der Probleme und unbeantworteten Fragen, die bei der Verwendung eines Stents auftreten, wirklich notwendig? Sind andere Behandlungen verfügbar, die angewendet werden können, bevor auf einen Stent zurückgegriffen wird??
Wenn Sie an einem akuten Koronarsyndrom leiden - einer instabilen Angina oder einem Herzinfarkt - dann hat Ihr Arzt mit ziemlicher Sicherheit Recht. Sie sind aufgrund einer instabilen Koronararterienplakette in unmittelbarer Gefahr, und Angioplastie / Stenting ist sehr wahrscheinlich die beste Methode zur Stabilisierung Ihres Herzstatus.
Wenn Sie jedoch „nur“ an stabiler Angina leiden oder wenn Sie eine signifikante Blockade haben, die überhaupt keine Symptome hervorruft, ist Angioplastie und Stenting sicherlich nicht die einzige Option - und wahrscheinlich nicht die beste Option. Die Ergebnisse bei medizinischen Therapien und Änderungen des Lebensstils sind im Allgemeinen genauso gut oder besser. Und denken Sie daran, dass ein Stent keine einmalige Angelegenheit ist. Wenn Sie einen Stent bekommen, werden Sie auf jeden Fall eine Langzeittherapie erhalten - eine sehr ernste medizinische Therapie. Darüber hinaus hinterfragen inzwischen viele Experten die Wirksamkeit der Stenttherapie bei stabiler Angina pectoris.
Also: Sie müssen Ihren Arzt bitten, einen Schritt zu sichern. Anstatt anzunehmen, dass ein Stent die Antwort ist, und sich dann auf alle medizinischen Probleme zu konzentrieren, die sich ergeben, sobald ein Stent verwendet wird, sollte Ihr Arzt stattdessen fragen: „Angesichts des Herzzustands, des allgemeinen Gesundheitszustands und der Aussichten dieses Patienten, hoffen Sie und Bestrebungen, was ist die optimale Therapie für seine / ihre Erkrankung der Herzkranzgefäße? “In der Regel gibt es eine Reihe von Behandlungsmöglichkeiten - und alle sollten in Betracht gezogen werden.
Ein Stent mag sich zwar als die richtige Antwort herausstellen, aber das ist eine Entscheidung, die nur getroffen werden kann, wenn die richtige Frage gestellt wird.