Kann die Beschneidung das HIV-Risiko eines Mannes senken?

Die Verwendung von freiwillige medizinische männliche Beschneidung (VMMC) Das Risiko einer HIV-Übertragung bei heterosexuellen Männern zu verringern, bleibt ein höchst umstrittenes Thema. Zwar gibt es starke Beweise dafür, dass beschnittene Männer durch heterosexuellen Verkehr weniger anfällig für HIV-Infektionen sind als nicht beschnittene Männer, doch wird diese Praxis häufig von jenen scharf kritisiert, die entweder die Beschneidung ablehnen oder die Gültigkeit früher Forschungsarbeiten in Frage stellen.
Eine Reihe randomisierter kontrollierter Studien, die von 2005 bis 2007 in Afrika durchgeführt wurden, haben gezeigt, dass VMMC das Risiko einer Übertragung von Scheide auf Penis um 51% bis 60% senken kann..
Basierend auf den Ergebnissen dieser Studien gaben die Weltgesundheitsorganisation (WHO) und das gemeinsame Programm der Vereinten Nationen zur Bekämpfung von HIV / AIDS (UNAIDS) im Jahr 2007 Empfehlungen ab, in denen Folgendes festgehalten wurde:
"Die männliche Beschneidung sollte als zusätzliche, wichtige Strategie zur Prävention von heterosexuell erworbenem HIV bei Männern anerkannt werden. Sie sollte jedoch (niemals) bekannte Methoden der HIV-Prävention ersetzen."
Bis 2011 wurden mehr als 1,3 Millionen VMMC durchgeführt, hauptsächlich im östlichen und südlichen Afrika, wo die Prävalenzrate bei Erwachsenen bis zu 26% betragen kann. Präsident Obama hat sich weiterhin verpflichtet, bis Ende 2013 4,7 Millionen Beschneidungen zu unterstützen.

Beschneidung als Prävention: Eine Einbahnstraße?

Auf der anderen Seite des Problems deuten viele der gleichen Untersuchungen darauf hin, dass die männliche Beschneidung einer nicht infizierten Partnerin in einer serodiskordanten Beziehung nicht den gleichen Schutznutzen bietet. Es gibt mehrere wahrscheinliche Ursachen für diese Anomalie, einschließlich der inhärenten biologischen Anfälligkeit von Frauen und in einigen Fällen der vorzeitigen Wiederaufnahme des Geschlechts, bevor die Beschneidungswunde vollständig geheilt war.
Es gibt auch keine Hinweise darauf, dass die Beschneidung das Infektionsrisiko bei Männern senkt, die Sex mit Männern haben (MSM), bei denen der primäre Infektionsweg Analsex ist. Ob die Beschneidung bei Männern, die mit einer Partnerin Analsex betreiben, einen Schutznutzen haben kann, bleibt ebenfalls unklar.
Eine weitere heizende Debatte ist die Tatsache, dass sich Beschneidungen offenbar nicht auf die HIV-Übertragungsrate in Industrieländern auswirken, wie dies in generalisierten Bevölkerungsgruppen mit hoher Prävalenz wie Subsahara-Afrika der Fall ist.
Basierend auf der Mehrzahl der Beweise formulierten die WHO / UNAIDS einen strategischen Ansatz mit folgenden Aussagen:
"Die größten potenziellen Auswirkungen auf die öffentliche Gesundheit sind Situationen, in denen HIV hyperendemisch ist (die HIV-Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung übersteigt 15%), die sich vorwiegend durch heterosexuelle Übertragung ausbreiten und in denen ein erheblicher Teil der Männer (z. B. mehr als 80%) nicht beschnitten ist . "
2011 berichteten UNAIDS, dass die Prävalenzrate von Erwachsenen in Afrika südlich der Sahara zwischen 10% (in Malawi) und 26% (in Swasiland) lag. Im Vergleich dazu liegt die Prävalenzrate bei Erwachsenen in den USA bei etwa 0,6%..

Wiegen der Beweise

Zwischen 1989 und 2005 wurde in einer Reihe von Beobachtungsstudien in Afrika der Zusammenhang zwischen dem Anteil beschnittener Männer in einer Hochrisikopopulation und den niedrigeren HIV-Infektionsraten festgestellt. Während einige der Ergebnisse überzeugend waren - einschließlich einer großen Kohortenstudie in Uganda, die zeigte, dass die Wahrscheinlichkeit einer Infektion bei beschnittenen Männern um 42% geringer war -, gab es fast ebenso viele Studien, die entweder die Ergebnisse anfochten oder die Schlussfolgerungen des Autors in Frage stellten.
Im Jahr 2005 bestätigte eine systematische Überprüfung von 35 Beobachtungsstudien den Zusammenhang zwischen einer erhöhten Beschneidungsrate und einer verringerten Übertragungsrate von Frauen zu Männern. Dennoch wurde die Evidenz als unzureichend angesehen, um die Verwendung der Beschneidung als populationsbasiertes Präventionsinstrument zu rechtfertigen.
Von 2005 bis 2007 lieferte eine Reihe randomisierter kontrollierter Studien, die in drei afrikanischen Ländern durchgeführt wurden, schließlich statistisch relevante Belege zur Untermauerung dieser Praxis.

• Im Kenia, 2.784 Männer im Alter zwischen 18 und 24 Jahren wurden für eine von der University of Illinois durchgeführte Studie rekrutiert. Die Studie wurde vorzeitig abgebrochen, als eine Wirksamkeit der Beschneidung von 53% bei der Verhinderung der HIV-Übertragung nachgewiesen wurde.
• Im Südafrika, 3.273 Männer zwischen 16 und 24 Jahren wurden in eine Studie aufgenommen, die von der Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS) finanziert wurde. Die Studie wurde nach 17 Monaten abgebrochen, nachdem die Zwischenergebnisse in der beschnittenen Gruppe 60% weniger Infektionen zeigten.
• Im Uganda, 4.996 Männer zwischen 15 und 49 Jahren wurden für eine Studie der John Hopkins Bloomberg School of Public Health rekrutiert. Die Studie wurde auch vorzeitig abgebrochen, nachdem eine Wirksamkeit von 51% nachgewiesen wurde..

Während Metaanalysen die Ergebnisse im Zusammenhang mit der afrikanischen Epidemie weitgehend untermauerten, haben einige die Frage aufgeworfen, ob Implementierungsprobleme - einschließlich des reduzierten Gebrauchs von Kondomen und der Enthemmung des Verhaltens - noch vollständig angegangen werden müssen.

Mögliche biologische Mechanismen für eine verringerte Übertragung

Eine Reihe von Studien in den letzten Jahren hat gezeigt, dass das Bakterienbiom unter der Vorhaut die Ursache für das erhöhte Übertragungsrisiko bei nicht beschnittenen Männern sein kann. Untersuchungen haben ergeben, dass die dichte Bakterienpopulation die sogenannten Langerhans-Zellen auf der Hautoberfläche in "Verräter" für ihre eigene Immunabwehr verwandeln kann.
Normalerweise fangen Langerhans-Zellen eindringende Mikroben ein und transportieren sie zu den Immunzellen (einschließlich CD4-Zellen), wo sie für die Neutralisation vorbereitet werden. Wenn sich jedoch die Bakterienlast erhöht, wie dies unter der Vorhaut der Fall ist, kommt es zu einer Entzündungsreaktion, und die Langerhans-Zellen infizieren die Zellen tatsächlich mit den beleidigenden Mikroben, anstatt sie lediglich zu präsentieren.
Durch die Beschneidung des Penis können die anaeroben Bakterien unter der Vorhaut nicht gedeihen, wodurch die Entzündungsreaktion gemildert wird. Weitere Forschungen können zur Entwicklung von mikrobiziden Wirkstoffen oder anderen nicht-chirurgischen Strategien zur Neutralisierung der Wirkung führen.

Programmwirksamkeit in Afrika

Die mathematische Modellierung durch die WHO, UNAIDS und das Südafrikanische Zentrum für epidemiologische Modellierung und Analyse (SACEMA) legt nahe, dass in einem Umfeld mit hoher Prävalenz, in dem heterosexueller Sex der primäre Übertragungsweg ist, eine neue Infektion für alle fünf neu beschnittenen Männer abgewendet würde . Wenn 90% der Männer innerhalb dieser Populationen beschnitten werden, könnte theoretisch eine assoziative Verringerung der Infektionen bei Frauen von etwa 35% bis 40% (aufgrund der geringeren Infektionsraten in der Gemeinschaft) eintreten..
Wirtschaftlichkeitsanalysen haben gezeigt, dass durch die Abwendung dieser Infektionen die Belastung der Gesundheitssysteme erheblich reduziert werden könnte. Eine Studie der südafrikanischen Provinz Gauteng, in der die Infektionsrate über 15% liegt, ergab, dass die Kosten für 1.000 männliche Beschneidungen (ca. 50.000 US-Dollar) allein für antiretrovirale Medikamente lebenslange Kosteneinsparungen von über 3,5 Millionen US-Dollar bewirken könnten, ganz zu schweigen von direkten Kosten medizinische und / oder Krankenhauskosten.
Dennoch haben einige argumentiert, dass die Berechnungen zu optimistisch sind, während eine (viel diskutierte) Studie behauptet, dass die Implementierung von kostenlosen Kondomprogrammen 95-mal kostengünstiger ist als die Beschneidung zur Abwendung von HIV-Infektionen.
2013 genehmigte die WHO die Verwendung von Prepex, dem ersten nicht-chirurgischen Beschneidungsgerät für Männer. Der flexible elastische Ring erfordert keine Betäubung und wird direkt an der Vorhaut befestigt, wodurch die Blutversorgung unterbrochen wird. In etwa einer Woche kann das tote Vorhautgewebe ohne offene Wunden oder Stiche entfernt werden. Mit dieser neuen Technologie soll die Anzahl der VMMCs bis 2020 um 27 Millionen erhöht werden.

Ist die Beschneidung als Prävention in den USA sinnvoll?.?

Aus Sicht des öffentlichen Gesundheitswesens ist es wichtig anzumerken, dass keine globale Organisation jemals die universelle Beschneidung von Männern als HIV-Präventionsoption empfohlen hat. Offensichtlich gibt es wesentliche Unterschiede in der Dynamik der afrikanischen Epidemie gegenüber derjenigen der Industrieländer, zumal über 60% der Neuinfektionen in den USA unter MSM liegen.
Darüber hinaus überwiegen die negativen Auswirkungen auf Frauen, die aufgrund biologischer und sozioökonomischer Faktoren bereits gefährdet sind, den möglichen Nutzen einer groß angelegten Umsetzung, selbst in Risikogemeinschaften mit hoher heterosexueller Prävalenz. Einige glauben sogar, dass gezielte Botschaften rund um die Beschneidung überproportional negative Auswirkungen auf Gemeinden haben würden, in denen die Stigmatisierung bereits weit verbreitet ist und die Verwendung von Kondomen durchweg unter 50% fällt..
Eine Reihe von Studien hat jedoch gezeigt, dass die Neugeborenenbeschneidung das Lebenszeitrisiko eines US-Mannes für heterosexuell erworbenes HIV um bis zu 20% senken kann. Im Jahr 2012 veröffentlichte die American Academy of Pediatrics eine aktualisierte Grundsatzerklärung mit dem Hinweis, dass "die gesundheitlichen Vorteile der Beschneidung von Neugeborenen die Risiken überwiegen und dass die Vorteile des Verfahrens den Zugang zu diesem Verfahren für Familien rechtfertigen, die sich dafür entscheiden". Zu den aufgeführten Vorteilen gehörten die Prävention von Harnwegsinfektionen, Peniskrebs und die Übertragung bestimmter sexuell übertragbarer Infektionen, einschließlich HIV.
Die meisten Ärzte und Gesundheitsbehörden vertreten eine voreingenommene Position in Bezug auf die elektive Beschneidung erwachsener Männer und betonen, dass sie das Risiko einer vaginalen Penisübertragung von HIV eher verringert als beseitigt. Derzeit gibt es in den USA keine Empfehlungen für die freiwillige Beschneidung von Männern, um das Übertragungsrisiko bei Männern zu verringern.