Die Fakten zur HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP)

Die Präexpositionsprophylaxe (oder PrEP) ist eine HIV-Präventionsstrategie, bei der der tägliche Gebrauch von antiretroviralen Medikamenten das Risiko einer Person, sich mit HIV zu infizieren, signifikant verringert. Der evidenzbasierte Ansatz wird als wichtiger Bestandteil einer umfassenden HIV-Präventionsstrategie angesehen, die die fortgesetzte konsequente Verwendung von Kondomen und die Verringerung der Anzahl der Sexualpartner umfasst. PrEP darf nicht isoliert angewendet werden.
Seit 2010 hat eine Reihe von groß angelegten klinischen Studien gezeigt, dass PrEP das HIV-Infektionsrisiko bei Männern senken kann, die Sex mit Männern (MSM), heterosexuell aktiven Erwachsenen und Drogenkonsumenten (IDUs) haben. In Reaktion auf die Beweise wurden von den US-Zentren für die Kontrolle und den Schutz von Krankheiten (CDC) laufende vorläufige Leitlinien herausgegeben..

Beweise zur Unterstützung von PrEP

Im Jahr 2010 wurde die iPrEx-Studie untersuchten die Verwendung von PrEP bei 2.499 HIV-seronegativen MSM. Die große, länderübergreifende Studie ergab, dass die tägliche orale Anwendung von Truvada (Tenofovir + Emtricitabin) das HIV-Übertragungsrisiko um 44% senkte. Unter 51% der Studienteilnehmer mit nachweisbarem Truvada-Gehalt im Blut, dh bei denen, die ihre Medikamente wie angewiesen eingenommen hatten, war das Infektionsrisiko um 68% gesunken..
Im Anschluss an die iPrEX-Studie wurden mehrere klinische Studien durchgeführt, um die Wirksamkeit von PrEP bei nicht infizierten, heterosexuellen Männern und Frauen zu untersuchen. Die erste davon, die TDF2-Studie in Botswana stellte fest, dass die tägliche orale Einnahme von Truvada das Übertragungsrisiko um 62% senkte.
Inzwischen ist die Partner PrEP-Studie In Kenia und Uganda wurde die Anwendung von zwei verschiedenen Medikamentenprogrammen (Truvada für die eine Gruppe und Tenofovir für die andere) bei serodiskordanten heterosexuellen Paaren untersucht, bei denen ein Partner HIV-negativ und der andere HIV-positiv war. Insgesamt konnte das Risiko um 75% bzw. 67% reduziert werden.
Im Juni 2013 wurde die Bangkok Tenofovir-Studie untersuchten die Wirksamkeit von PrEP an 2.413 freiwillig in Drogenkliniken in Bangkok immatrikulierten IDUs. Die Ergebnisse der Studie zeigten, dass eine tägliche orale Dosis von Truvada das Risiko bei Männern und Frauen in der Studie um 49% verringerte. In Übereinstimmung mit früheren Forschungen waren die Teilnehmer, die in der Lage waren, die Drogentreue aufrechtzuerhalten, zu 74% weniger infiziert.

Lehren aus zwei fehlgeschlagenen PrEP-Versuchen

Inmitten des Erfolgs dieser Studien gab es zwei bekannt gewordene Fehlversuche. Beide wurden entwickelt, um die Wirksamkeit von PrEP bei HIV-negativen Frauen zu untersuchen. Dieser Ansatz soll sozial benachteiligte Frauen stärken.
Enttäuschenderweise sowohl die FEM-PrEP-Studie in Kenia, Südafrika und Tansania und der VOICE-Studie In Südafrika wurden Uganda und Simbabwe gestoppt, als Forscher herausfanden, dass Teilnehmer an oralen PrEP keinen Schutz gegen HIV erlebten. Interims-Drogentests ergaben, dass weniger als 40% der Frauen das tägliche Drogenkonsumprogramm einhielten, wobei noch weniger (12%) über die Dauer der Studie konsistente Tenofovir-Spiegel beibehielten.
Was sowohl in der FEM-PrEP- als auch in der VOICE-Studie herausgestellt wurde, war eine der grundlegenden Herausforderungen der antiretroviralen Therapie, nämlich die kompromisslose Beziehung zwischen der Einhaltung von Medikamenten und der Fähigkeit eines Individuums, das gewünschte Ergebnis zu erzielen - in diesem Fall die Verhinderung einer Infektion.
In der iPrEx-Studie stellten die Forscher beispielsweise fest, dass Teilnehmer mit einer Adhärenz von weniger als 50% mit einer Wahrscheinlichkeit von 84% infiziert sind. Dies stand in krassem Gegensatz zu denen, die ihre Pillen zu mehr als 90% einnahmen und deren Risiko auf 32% gesenkt wurde. Die Ermittler schätzen, dass das Risiko auf 8% oder weniger sinken würde, wenn dieselbe Gruppe jede Pille wie angegeben einnimmt.
Eine zufällige Analyse ergab eine Reihe gemeinsamer Erfahrungen und / oder Überzeugungen, die sich wahrscheinlich auf die Einhaltung bei den Studienteilnehmern auswirkten. Unter ihnen:

10% befürchteten, andere würden glauben, sie hätten HIV
15% wurden von jemandem angewiesen, die Pillen nicht einzunehmen, meistens von Familienmitgliedern
16% hatten zu viele andere Sorgen
17% fanden die Pille zu groß
28% hatten ein geringes Risiko für HIV
32% empfanden die tägliche Einhaltung als zu schwierig

Diese Punkte unterstreichen lediglich die Bedeutung der Adhärenzberatung sowie die regelmäßige Überwachung des HIV-Status, des Schwangerschaftsstatus, der Medikamenteneinnahme, der Nebenwirkungen und des Risikoverhaltens für alle Personen, die PrEP erhalten.

Andere Anliegen und Herausforderungen

Zusätzlich zu den Einhaltungsbarrieren haben einige Bedenken hinsichtlich der Verhaltensauswirkungen von PrEP geäußert - insbesondere, ob dies zu einem höheren Grad an ungeschütztem Sex und anderen Verhaltensweisen mit hohem Risiko führen wird. Die Anzeichen sprechen weitgehend dafür, dass dies nicht der Fall ist.
In einer 24-monatigen randomisierten Studie, die in San Francisco, Boston und Atlanta durchgeführt wurde, wurde gezeigt, dass das Verhaltensrisiko bei MSM nach Einleitung des PrEP entweder abnimmt oder unverändert bleibt. Ähnliche Ergebnisse wurden bei einer qualitativen Analyse von Frauen mit PrEP in Ghana beobachtet.
In der Zwischenzeit wurden andere Bedenken hinsichtlich des Auftretens von medikamentenresistentem HIV aufgrund des Einsatzes von PrEP bei Menschen laut, die unwissentlich mit HIV infiziert sind. Frühe mathematische Modelle legen nahe, dass in einem Zeitraum von 10 Jahren in einem Umfeld mit hoher Prävalenz (wie in Afrika südlich der Sahara) etwa 9% der neu infizierten Menschen aufgrund von PrEP möglicherweise eine gewisse Resistenz gegen übertragene Medikamente aufweisen. Best-Case- / Worst-Case-Szenarien reichen von nur 2% bis zu 40%.
Im Gegensatz dazu stellte eine Studie in Industrieländern (Verknüpfung von Daten der britischen Collaborative HIV Cohort mit der britischen Drug Resistance Database) fest, dass PrEP wahrscheinlich einen "vernachlässigbaren Einfluss" auf die Ausbreitung von resistentem HIV bei MSM haben wird Hochrisikogruppe in vielen Industrieländern.

PrEP-Empfehlungen

Die CDC hat vorläufige Leitlinien zur Anwendung von PrEP bei MSM, sexuell aktiven heterosexuellen Erwachsenen und IDUs herausgegeben. Vor der Einleitung von PrEP bestimmt der Arzt zunächst die Berechtigung einer Person durch:

Durchführen eines HIV-Tests zur Bestätigung eines HIV-negativen Status
Untersuchung auf Infektion, wenn die Person Symptome einer akuten Serokonversion aufweist oder im vorangegangenen Monat möglicherweise HIV-infiziert war (entweder durch ungeschützten Geschlechtsverkehr oder durch gemeinsame Nadeln).
Einschätzung, ob die Person ein erhebliches, anhaltend hohes Risiko hat, sich mit HIV zu infizieren.
Bestätigung, dass die Person eine geschätzte Kreatinin-Clearance von mehr als 60 ml pro Minute aufweist.
Screening auf Hepatitis B (HBV) und sexuell übertragbare Krankheiten.

Darüber hinaus beurteilen die Ärzte, ob eine Frau schwanger ist oder schwanger werden möchte. Obwohl bisher keine Berichte vorliegen, wonach Säuglinge, die Truvada ausgesetzt waren, geschädigt wurden, wurde die Sicherheit des Arzneimittels noch nicht vollständig bewertet. Die CDC empfiehlt PrEP jedoch nicht für stillende Frauen.
Nach Bestätigung der Berechtigung wird der Person eine einmal tägliche Dosis Truvada verschrieben. Dann würde eine Beratung zur Risikominderung durchgeführt (einschließlich einer Anleitung für sicherere Geschlechter für IDUs, um eine Infektion durch ungeschützten Sex zu verhindern)..
Im Allgemeinen ist die Verschreibung nicht länger als 90 Tage gültig und kann erst verlängert werden, nachdem durch HIV-Tests bestätigt wurde, dass die Person seronegativ bleibt.
Zusätzlich sollte zweimal jährlich ein routinemäßiges STD-Screening sowie ein Schwangerschaftstest für Frauen durchgeführt werden. Die Kreatinin- und Kreatinin-Clearance im Serum sollte ebenfalls überwacht werden, idealerweise mit erstem Follow-up und danach zweimal jährlich.