Bekämpfung einer Ablehnung eines Krankenversicherungsanspruchs
Normalerweise lohnt es sich, gegen deine Ablehnung vorzugehen. Manchmal wird Ihr Versicherer Ihren Anspruch aufgeben und bezahlen, um die Kosten für die Bearbeitung eines Rechtsbehelfs zu vermeiden. Manchmal decken Ihre Proteste einen vom Versicherer begangenen Fehler auf und machen ihn rückgängig. Und oft führt eine Kombination aus beidem zu mindestens einer Teilzahlung.
Verhütung
Der beste Weg, ein Schadenproblem abzuwenden, besteht darin, einen Streit überhaupt zu vermeiden.Dies erfordert ein wenig Arbeit von Ihrer Seite: Sie müssen Ihre Police lesen und verstehen, was sie abdeckt - und was nicht -, bevor Sie behandelt werden. Achten Sie besonders auf Verfahren und Behandlungen, die der vorherigen Genehmigung Ihres Versicherers bedürfen. Wenn Sie keine vorherige Genehmigung erhalten, ist Ihre Pflege möglicherweise nicht versichert.
Informieren Sie Ihren Arzt über die Bestimmungen Ihrer Police und stellen Sie sicher, dass er weiß, wann eine vorherige Genehmigung erforderlich ist. Ihr Arzt hat mit vielen Patienten und Krankenkassen zu tun, sodass Sie nicht erwarten können, dass sie mit Ihrem Krankenversicherungsplan so vertraut ist wie mit Ihrer Krankengeschichte.
Wenn Sie bei einem PPO oder HMO angemeldet sind, stellen Sie sicher, dass Sie die Richtlinien Ihres Gesundheitsplans zur Verwendung von Netzwerkanbietern verstehen. Wenn Sie sich in einem HMO befinden, sind Sie für keine gesundheitsbezogenen Dienste außerhalb des HMO-Netzwerks versichert, es sei denn, Sie benötigen eine Vorgehensweise, die im Netzwerk nicht verfügbar ist. Für solche Dienste benötigen Sie eine vorherige Genehmigung der HMO. Gleiches gilt für Ihren PPO. Sie können höchstwahrscheinlich aus dem Netzwerk ausscheiden, haben aber erhebliche Auslagen.
Wenn Ihre Richtlinie etwas enthält, das Sie nicht verstehen, rufen Sie den Kundendienst Ihres Gesundheitsplans an und fordern Sie eine Erklärung an.
Bewahren Sie nach Einreichung eines Antrags oder nach Beantragung einer Vorabgenehmigung für eine Behandlung alle Aufzeichnungen - Rechnungen des Anbieters, Erläuterungen zu Leistungsbescheiden Ihres Versicherers und alle anderen Korrespondenz - in einer Mappe oder in Papierform auf. So können Sie sie bei Bedarf auf einen Blick überprüfen.
Wenn Ihr Anspruch abgelehnt wird
Beginnen Sie mit der Durchsicht Ihrer Unterlagen. Rufen Sie dann den Kundendienst Ihres Gesundheitsplans an. Auf dieser Ebene können oft irrtümliche Ablehnungen beseitigt werden. Notieren Sie sich alle Telefongespräche, einschließlich des Datums und der Uhrzeit des Anrufs, der Namen der Personen, mit denen Sie sprechen, und was besprochen wurde.Formelle Beschwerden
Wenn das Sprechen mit einem Kundendienstmitarbeiter nicht funktioniert, müssen Sie möglicherweise eine formelle schriftliche Beschwerde einlegen.Ihre Versicherungspolice beschreibt die Unterlagen, die Sie in Ihrem Krankenversicherungsplan einreichen müssen. Sie können davon ausgehen, dass Sie zahlreiche schriftliche Informationen vorlegen, einschließlich Kopien der Rechnungen, des Namens, der Adresse und der Telefonnummer Ihres Gesundheitsdienstleisters sowie der Erklärung Ihres Arztes, warum Ihre Behandlung notwendig war oder sein wird.
Viele Gesundheitspläne haben mehrere Schritte im Berufungsverfahren. Wenn Ihre anfängliche Beschwerde abgelehnt wird, stehen Ihnen höchstwahrscheinlich zusätzliche Beschwerden zur Verfügung. Der gesamte Berufungsprozess sollte in der Leistungsbeschreibung beschrieben werden, die Sie von Ihrem Krankenversicherungsplan erhalten haben.
Unabhängige Bewertungen
In vielen Staaten können Sie das Büro Ihres staatlichen Versicherungsbeauftragten bitten, eine unabhängige Prüfung Ihres Konflikts durchzuführen. Dieser Schritt wird normalerweise ausgeführt, nachdem Sie zuerst den internen Einspruchsprozess Ihres Gesundheitsplans durchlaufen haben.Informationen zu einer unabhängigen Überprüfung finden Sie in der Leistungsbroschüre Ihres Krankenversicherungsplans (manchmal als „Nachweis der Deckung“ bezeichnet), die in einigen Staaten erforderlich ist, um Mitglieder des Krankenversicherungsplans über Beschwerdemöglichkeiten außerhalb des Krankenversicherungsplans zu informieren. Eine weitere wichtige Ressource ist die Versicherungsabteilung oder -agentur Ihres Staates.
Schiedsgerichtsbarkeit
Einige Krankenversicherungspläne bieten ein Schiedsverfahren an, bei dem ein unabhängiger Dritter den Streit prüft und ein Ergebnis empfiehlt. Ob die Entscheidung des Schiedsrichters bindend ist, hängt vom Staat und dem Gesundheitsplan ab.Wenn ein Schiedsverfahren im Rahmen eines vom Arbeitgeber bereitgestellten Krankenversicherungsplans angeboten wird, können Sie laut Bundesgesetz nicht dafür belastet werden.
Sei organisiert und ausdauernd
Je mehr Informationen Sie haben, desto wahrscheinlicher ist es, dass Sie den Widerspruch gegen Ihre Ansprüche gewinnen. Erstellen Sie eine Papierspur, indem Sie Folgendes beibehalten:- Ihre Krankenversicherung
- Kopien von Ablehnungsschreiben aus Ihrem Gesundheitsplan
- Kopien jeglicher Korrespondenz zwischen Ihnen und Ihrem Gesundheitsplan oder zwischen Ihrem Gesundheitsdienstleister (wie Ihrem Arzt, Krankenhaus oder Labor) und Ihrem Gesundheitsplan
- ausführliche Gesprächsnotizen mit Ihrem Gesundheitsplan
- Kopien der Korrespondenz mit Ihrer staatlichen Versicherungsabteilung
Mehr Informationen
Die Kaiser Familienstiftung gibt für jedes Bundesland einen Überblick über den externen Überprüfungsprozess.
Weitere Informationen erhalten Sie auch bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse.
Dieser Artikel wurde von David Fisher mitverfasst, einem freiberuflichen Autor aus Bend, Ore. Er hat nicht nur geschrieben und bearbeitet, sondern auch als Finanzberater gearbeitet und in mehreren Bundesstaaten Versicherungslizenzen inne.
