Warum verweigert mein Krankenversicherer die Pflege, die mein Arzt empfiehlt?

Immer mehr Krankenkassen bestehen darauf, dass Patienten die Erlaubnis erhalten, bevor sie sich einem medizinischen Test oder einer medizinischen Behandlung unterziehen. Und nach einer Überprüfung können sie beschließen, diese Behandlung überhaupt nicht abzudecken. Bei den hohen Prämien, die viele Menschen zahlen, kann dies sehr beunruhigend sein. Warum verweigern die Zahler manchmal die Deckung der vom Arzt empfohlenen Behandlung, und was können Sie in diesem Fall tun? Was sind die Alternativen?

Wurzeln von Denials of Care bei Versicherern

Es gibt nur wenige Frustrationen, bei denen ein Konkurrent abgelehnt wird, nachdem ein Arzt eine spezifische Empfehlung für eine Therapie zur Verbesserung Ihres Gesundheitszustands abgegeben hat. Dies ist kein Einzelfall und kann auftreten, unabhängig davon, ob Sie privat versichert sind oder einem staatlichen System wie Medicare oder Medicaid unterliegen. Sobald Sie das Gefühl haben, eine Antwort und / oder eine Lösung für ein Problem zu haben, können sich diese Ablehnungen verheerend anfühlen.
Warum passiert das?
Wie viele andere Geheimnisse der medizinischen Versorgung, die sich auf die Kosten der Versorgung beziehen, lautet die Hauptantwort auf diese Frage: "Folge dem Geld".
Denial-of-Care ist eine Form der Rationierung im Gesundheitswesen. Sie könnten es so sehen: Der Versicherer oder Zahler hofft, viel mehr Geld einzunehmen, als er auszahlt. Das bedeutet, dass jedes Mal, wenn Sie einen Test oder eine Behandlung benötigen, beurteilt wird, ob dies der kostengünstigste Weg ist, um Sie erfolgreich zu diagnostizieren oder zu behandeln.
Wenn Sie eine Behandlung oder einen Test benötigen und dies für Ihr medizinisches Problem nicht als Teil des Pflegestandards angesehen wird, kann dies einen Grund haben, Geld zu sparen, indem Sie diesen Test oder diese Behandlung für Sie ablehnen.
Was die Zahler wissen, ist, dass im Dreieck der Gesundheitsversorgung (Sie, Ihr Arzt und Ihr Zahler) alle Ziele unterschiedlich sind. Du willst nur gesund werden. Ihr Versicherer möchte Geld verdienen. Ihr Arzt möchte beides, was dies bedeutet, kann jedoch je nach Praxis variieren. Einige Ärzte wählen möglicherweise einen Test oder eine Methode, die ihr Einkommen erhöht, oder lehnen sich stattdessen von einem Test oder einer Behandlung ab, für die sie möglicherweise bestraft wird. Das meiste Geld zu verdienen bedeutet für die Zahler nicht immer, Tests abzulehnen. Zustände, die nicht richtig behandelt werden, können sie auf lange Sicht viel mehr kosten.
Während diese Unterschiede in der Motivation für Patienten frustrierend sein können, ist es nicht unbedingt schlimm, wenn andere gleich wirksame Behandlungen oder Tests verfügbar sind. Je weniger Geld der Zahler ausgibt, desto weniger zahlen wir letztendlich in Prämien.

Ablehnungen, wenn es keinen alternativen Test oder eine alternative Behandlung gibt

Ablehnungen können besonders schwierig sein, wenn es keine alternative Behandlung gibt, die abgedeckt ist. Beispiele, bei denen es möglicherweise keine Alternative gibt, sind:

Eine seltene Krankheit, die ein teures Medikament, eine Operation oder eine andere Behandlungsform erfordert.
Eine neue Form der Gesundheitstechnik.
Off-Label-Arzneimittel (Arzneimittel, die für eine andere als die zugelassene Behandlung verschrieben wurden).
Medikamente gegen barmherzigen Drogenkonsum (Prüfpräparate noch nicht zugelassen, aber möglicherweise die beste Option).
Kräuter- und / oder Nahrungsergänzungsmittel.

Was können Sie tun, wenn Ihnen ein Zahler die Pflege verweigert??

Wenn Ihnen die Deckung für einen Zahler verweigert wird, geraten Sie nicht in Panik. Eine Ablehnung bedeutet nicht, dass Ihr Zahler einen Test oder eine Prozedur absolut nicht abdeckt. In der Medizin gibt es viele Nuancen und keine zwei Menschen sind gleich. Manchmal muss ein Zahler einfach darüber aufgeklärt werden, warum ein bestimmter Test oder eine bestimmte Therapie für eine bestimmte Person am vorteilhaftesten ist.
Bevor Sie einen der nächsten Schritte ausführen, müssen Sie einige Anrufe tätigen. Es ist nicht ungewöhnlich, dass ein Test oder eine Prozedur abgelehnt wird, nur weil sie nicht richtig codiert ist. Viele empörende Ablehnungen erfordern nur einen Anruf, um den Zustand und die Indikation zu klären.
Vergewissern Sie sich erneut, bevor Sie anrufen, dass die Behandlung, die Sie abdecken möchten, nicht ausdrücklich von Ihrem Plan ausgeschlossen ist. Selbst wenn Sie zum Beispiel eine akzeptable Indikation haben, werden die Versicherer wahrscheinlich nicht für medizinisches Marihuana bezahlen. In einem solchen Fall zahlt Ihre Versicherung nichts, egal welche Krankheit oder welche Symptome Sie haben.
Wenn Ihnen von Ihrem Zahler die Fürsorge verweigert wird, können Sie einige Dinge tun.

Bekämpfe die Ablehnung. Manchmal reicht es aus, den Kundendienst Ihres Zahlers zu kontaktieren. Fragen Sie, warum Sie abgelehnt wurden und welche Beweise sie benötigen würden, um die Entscheidung rückgängig zu machen. Dann arbeite fleißig, um ihre Meinung zu ändern.
Fragen Sie Ihren Arzt, welche Alternative es geben kann. Dies sollte wahrscheinlich gleichzeitig mit der Bekämpfung der Ablehnung geschehen, da Ihr Versicherer Ihnen möglicherweise mitteilen wird, dass es eine Alternative gibt. Diese Informationen helfen Ihnen, Ihren Kampf fortzusetzen, oder geben Ihnen die Gewissheit, dass Plan A nicht Ihre einzige Option ist.
Bar bezahlen für den Service. Es ist leicht zu vergessen, dass Sie immer noch einen Test oder ein Verfahren haben können, das Ihre Versicherung ablehnt, wenn Sie die Kosten selbst tragen. Wenn Sie sich dazu entschließen, diesen Plan fortzusetzen, verhandeln Sie die Preise unbedingt mit Ihrem Arzt. Oft reduzieren Ärzte, die Bargeld akzeptieren (nicht alle), ihre Gebühren, wenn sie wissen, dass eine Person aus eigener Tasche zahlen muss.
Verfolgen Sie den Test oder die Behandlung nicht. Diese Option ist eine entfernte vierte. Diese Option ist grundsätzlich nur akzeptabel, wenn Sie nicht wirklich glauben, dass Sie den Test oder die Behandlung benötigen. In diesem Fall würden Sie diese Frage nicht stellen!

Andere Tipps, die dazu beitragen können, dass dieser Prozess reibungsloser verläuft, sind:

Bewahren Sie sorgfältige Aufzeichnungen auf. Notieren Sie die Daten, Zeiten und Namen aller Personen, mit denen Sie bei Ihrer Versicherungsgesellschaft sprechen. Bitten Sie darum, dass alle Empfehlungen oder Änderungen schriftlich bestätigt werden, vorzugsweise per E-Mail, damit sie mit einem Stempel für Uhrzeit und Datum versehen sind. Mit anderen Worten, erstellen Sie eine Papierspur.
Lesen Sie Ihren Vorsorgeplan sorgfältig durch. Seien Sie bereit, Gründe anzugeben, die die Anforderungen Ihres Plans unterstützen. Sie werden sich wahrscheinlich frustriert fühlen, wenn Sie Ihrer Versicherungsgesellschaft mitteilen müssen, was in ihrem Plan steht, aber das ist nicht ungewöhnlich.

Fazit Wenn Ihre Krankenversicherung den Versicherungsschutz verweigert

Krankenversicherungsverweigerungen können schrecklich frustrierend sein, wenn Sie der Patient sind. Dies gilt umso mehr, wenn Ihr Arzt der Meinung ist, dass Sie sich einem bestimmten Test oder einer bestimmten Behandlung unterziehen sollten. Es ist leicht, wütend zu werden und schreien zu wollen!
Stattdessen ist es oft am besten, Ihre Optionen sorgfältig zu überlegen. Sprechen Sie in einem ersten Schritt mit Ihrem Arzt über Alternativen, die sind bedeckt. Wenn Sie diese Optionen kennen, können Sie Ihre Situation objektivieren, indem Sie Vor- und Nachteile für die abgedeckten und nicht abgedeckten Behandlungen auflisten. Jede Person ist anders und es kann eindeutige Hinweise darauf geben, warum eine Behandlung (entweder hinsichtlich der Wirksamkeit oder der Nebenwirkungen) besser ist als eine andere, je nach Ihrer speziellen medizinischen Situation. Wenn dies der Fall ist, werden viele Ärzte für Sie "zur Fledermaus gehen".
Wenn sich herausstellt, dass der nicht abgedeckte Test oder die nicht abgedeckte Behandlung für Sie besser sind, geben Sie nicht auf. Bekämpfe die Ablehnung. Beachten Sie dabei, dass Versicherer bei Entscheidungen die Zahlen berücksichtigen und Personen keine Statistiken sind. Ihr Versicherer verfügt bei der Prüfung Ihrer Anfrage nur über begrenzte Informationen und benötigt manchmal lediglich eine "Einweisung" in Ihren Gesundheitszustand und Ihre Krankengeschichte, um die Notwendigkeit der gewünschten Behandlung zu erkennen.
Auch wenn Ihr Versicherer Ihre Behandlung letztendlich ablehnt (nachdem Sie die Ablehnung bekämpft haben), denken Sie daran, dass dies nicht die ultimative Autorität für Ihre Gesundheit ist. Auch wenn dies einen erheblichen Aufwand darstellt, bleibt die Option zur Selbstzahlung bestehen. Wenn Sie das Geld nicht auf Ihrem Girokonto haben, wie es die meisten Menschen nicht tun, überlegen Sie, wie Sie die Behandlung finanzieren können, z viel mehr. Wenn Sie diesen Weg gehen, denken Sie daran, dass medizinische Ausgaben, die Sie aus eigener Tasche bezahlen, häufig steuerlich absetzbar sind und sich in einer solchen Situation häufig zu erheblichen Erleichterungen summieren.