Warum zahlen Sie mehr, wenn Sie zur Beobachtung ins Krankenhaus eingeliefert werden?
Wenn Sie ins Krankenhaus eingeliefert werden, ist es für Sie finanziell wichtig zu wissen, ob Sie stationär aufgenommen wurden oder ob Sie einen Beobachtungsstatus haben. Hier ist, warum es wichtig ist und was zu tun ist.
Was ist der Beobachtungsstatus??
Wenn Sie ins Krankenhaus eingeliefert werden, wird Ihnen entweder der stationäre Status oder der Beobachtungsstatus zugewiesen. Sie werden stationär behandelt, wenn Sie schwerwiegende Probleme haben, die eine hochtechnische und qualifizierte Betreuung erfordern.Sie erhalten einen Beobachtungsstatus, wenn Sie nicht krank genug sind, um stationär aufgenommen zu werden, aber zu krank sind, um Ihre Behandlung in Ihrer Arztpraxis in Anspruch zu nehmen. Oder Sie werden möglicherweise dem Beobachtungsstatus zugewiesen, wenn die Ärzte nicht genau wissen, wie krank Sie sind. Sie können Sie im Krankenhaus beobachten und Sie stationär behandeln, wenn Sie krank werden, oder Sie nach Hause lassen, wenn es Ihnen besser geht.
Woher weiß ich, ob mir ein Beobachtungs- oder ein stationärer Status zugewiesen wurde??
Da Beobachtungspatienten eine Art ambulanter Patient sind, haben einige Krankenhäuser einen speziellen Beobachtungsbereich oder einen speziellen Flügel des Krankenhauses für ihre Beobachtungspatienten. Viele Krankenhäuser setzen ihre Beobachtungspatienten jedoch in die gleichen Räume wie ihre stationären Patienten.Dies macht es schwierig für Sie zu sagen, ob Sie ein stationärer oder ein Beobachtungspatient sind. Sie können nicht davon ausgehen, dass Sie stationär sind, nur weil Sie sich in einem normalen Krankenzimmer oder in einem Krankenhausbett befinden und nicht auf einer Krankentrage.
Sie können auch nicht davon ausgehen, dass Sie seit ein paar Tagen im Krankenhaus stationär sind. Obwohl die Beobachtung für kurze Zeiträume gedacht ist, funktioniert sie nicht immer so.
Wie wird meine Beobachtung oder mein stationärer Status zugeordnet??
Krankenhäuser und Ärzte ordnen Sie nicht einfach dem einen oder anderen Status zu, weil sie Lust dazu haben, weil ein Status besser zu sein scheint oder weil Sie darum bitten, einem bestimmten Status zugeordnet zu werden. Stattdessen werden im Medicare Benefit Policy Manual nationale Richtlinien veröffentlicht, die festlegen, wer dem stationären Status und wer dem Beobachtungsstatus zugeordnet ist.Diese Richtlinien sind vage und dennoch komplex und können sich jedes Jahr ändern. Daher verwenden die meisten Krankenhäuser und Versicherungsunternehmen einen Dienst, der Kriterien veröffentlicht, um sie bei der Anwendung der Richtlinien auf jeden Patienten zu unterstützen.
Diese stationären und Beobachtungsrichtlinien behandeln in der Regel zwei verschiedene Arten von Kriterien. Das erste Kriterium ist die Schwere Ihrer Krankheit: Sind Sie krank genug, um stationär aufgenommen zu werden??
Das zweite Kriterium ist die Intensität der Dienstleistungen, die Sie benötigen: Ist die Behandlung, die Sie benötigen, intensiv genug oder schwierig genug, dass Sie diese Behandlung nur in einem Krankenhaus sicher erhalten können? Jeder Kriteriumspunkt verfügt über eine ganze Reihe sehr spezifischer Bewertungspunkte, zu denen beispielsweise Blutuntersuchungsergebnisse, Röntgenuntersuchungsergebnisse, Untersuchungsergebnisse und die Art der von Ihnen verordneten Behandlungen gehören können.
Wenn Sie ins Krankenhaus eingeliefert werden, bewertet der Fallmanager oder die Krankenschwester des Krankenhauses Ihren Fall und vergleicht die Ergebnisse Ihres Arztes, Ihre Diagnose, die Ergebnisse Ihrer Tests und Studien sowie Ihre verordnete Behandlung mit den Richtlinien. Er oder sie wird diese Richtlinien dann verwenden, um Ihrem Arzt dabei zu helfen, Sie entweder dem Beobachtungsstatus oder dem stationären Status zuzuordnen.
Warum sollte der Beobachtungsstatus oder der stationäre Status für mich von Bedeutung sein??
Wenn Sie stationär sind, Medicare oder Ihre Krankenkasse jedoch feststellt, dass Ihnen ein Beobachtungsstatus zugewiesen werden sollte, kann Medicare die Zahlung des gesamten stationären Krankenhausaufenthalts verweigern. Sie werden dies wahrscheinlich erst feststellen, wenn das Krankenhaus den Antrag eingereicht und ihn Wochen oder sogar Monate nach Ihrem Krankenhausaufenthalt von der Versicherungsgesellschaft zurückgewiesen hat.Tatsächlich beauftragen die Centers for Medicare und Medicaid Services Unternehmen mit der Suche nach Krankenhauseinweisungen von Medicare-Patienten, um stationäre Einweisungen zu finden, die im Beobachtungsstatus hätten behandelt werden können. Dies geschieht Monate oder sogar Jahre später. Dann nimmt Medicare das gesamte Geld zurück, das es dem Krankenhaus für diese Aufnahme gezahlt hat.
Krankenhäuser versuchen, die Richtlinien genau zu befolgen, da dies die einfachste und allgemein anerkannte Methode ist, um zu rechtfertigen, warum sie Ihnen diesen bestimmten Status zugewiesen haben. Wenn beispielsweise Ihre Krankenkasse oder Medicare Ihren Anspruch ablehnt, weil festgestellt wurde, dass Sie sich im Beobachtungsstatus und nicht im stationären Status befinden sollten, bekämpft das Krankenhaus diesen Ablehnungsstatus, indem es nachweist, dass Sie die InterQual- oder Milliman-Richtlinien für den Ihnen zugewiesenen Status erfüllt haben . Wenn das Krankenhaus die Richtlinien nicht genau befolgt, besteht die Gefahr, dass Ansprüche abgelehnt werden.
Wenn Sie jedoch eher dem Beobachtungsstatus als dem stationären Status zugeordnet sind, ist es zwar weniger wahrscheinlich, dass Ihr Versicherer Ihren gesamten Anspruch ablehnt, aber Sie könnten dennoch einen finanziellen Schlag erleiden. Normalerweise ist Ihr Anteil an den Kosten für ambulante Leistungen größer als Ihr Anteil an den Kosten für stationäre Aufnahmen.
Da es sich bei Beobachtungspatienten um ambulante Patienten handelt, sind ihre Rechnungen im Rahmen von Medicare Teil B oder des Teils der Krankenversicherung für ambulante Leistungen und nicht im Rahmen von Medicare Teil A oder des Teils der Krankenversicherung für Krankenhausaufenthalte versichert. Die ambulante Deckung kann höhere Mitversicherungsquoten aufweisen als die stationäre (dies gilt insbesondere für Medicare-Patienten, da in Teil B eine Mitversicherung ohne Out-of-Pocket-Cap besteht, es sei denn, Sie haben einen Medigap-Plan oder einen Medicare-Vorteil). Sie könnten also einen größeren Teil der Rechnung für Beobachtungsdienste bezahlen, als Sie für stationäre Dienste bezahlt hätten.
Wenn Sie Medicare erhalten, kostet Sie der Beobachtungsstatus auch mehr, wenn Sie nach Ihrem Krankenhausaufenthalt in ein Pflegeheim zur Rehabilitation müssen. Medicare zahlt in der Regel für kurze Zeit Leistungen wie Physiotherapie in einem Pflegeheim. Sie können diese Leistung jedoch nur in Anspruch nehmen, wenn Sie drei Tage lang stationär waren. Wenn Sie drei Tage lang im Beobachtungsstatus sind, können Sie sich nicht qualifizieren.
Das bedeutet, dass Sie die gesamte Rechnung für das Pflegeheim und die Reha-Leistungen selbst bezahlen müssen. Sie können erwarten, dass diese Rechnung mehrere tausend Dollar beträgt.
Zwei-Mitternachts-Regel
Im Jahr 2013 gaben die Centers for Medicare und Medicaid Services (CMS) Leitlinien heraus, die als "Zwei-Mitternachts-Regel" bezeichnet werden. Sie helfen dabei, die Patienten zu identifizieren, die stationär aufgenommen und von Medicare Teil A (Krankenhausaufenthalt) und nicht von Teil B (ambulant) erfasst werden sollen ). Die Regel besagt, dass, wenn der aufnehmende Arzt erwartet, dass der Patient für einen Zeitraum von mindestens zwei Mitternächten im Krankenhaus sein muss, die Behandlung unter Medicare Teil A abgerechnet werden muss.Im Jahr 2015 hat CMS die Zwei-Mitternachts-Regel aktualisiert, um mehr Flexibilität für Einzelfallbestimmungen zu bieten. Die neuen Richtlinien sehen im Allgemeinen immer noch einen Krankenhausaufenthalt vor, der sich über mindestens zwei Mitternächte erstreckt, bevor Medicare Teil A angewendet wird. Sie lassen jedoch auch Spielraum für die Diskretion des Arztes. Wenn der Arzt der Ansicht ist, dass die Behandlung des Patienten eine stationäre Aufnahme rechtfertigt, auch wenn der Krankenhausaufenthalt voraussichtlich weniger als zwei Nächte dauert, kann der Arzt den Patienten dennoch stationär aufnehmen.
Sollte ich für den stationären Status kämpfen oder mich für den Beobachtungsstatus entscheiden??
Obwohl es frustrierend ist, geht es nicht so sehr darum, sich mit dem Beobachtungsstatus abzufinden oder für den stationären Status zu kämpfen, sondern darum, sicherzustellen, dass Sie sich im richtigen Status befinden und zu verstehen, was dies für Ihr Budget bedeutet.Die Forderung, sich in den stationären Zustand zu versetzen, wenn Sie tatsächlich die Kriterien für den Beobachtungsstatus erfüllen, könnte Ihnen Geld sparen, wenn Ihre Mitversicherungskosten für die ambulante Versorgung (Beobachtungsstatus) höher sind, und es ist definitiv von Vorteil, in den stationären Zustand versetzt zu werden Wenn Sie auf Medicare sind und danach eine Pflege in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung benötigen. Denken Sie jedoch daran, dass Ihre Krankenkasse möglicherweise die Zahlung der Krankenhausrechnung verweigert, wenn festgestellt wird, dass Sie fälschlicherweise stationär behandelt wurden. Weder Ihnen noch dem Krankenhaus wird es wahrscheinlich gelingen, diese Ablehnung zu bekämpfen, da Sie die Richtlinien für den stationären Status nicht eingehalten haben.
Es ist jedoch ratsam zu fragen, nach welchen spezifischen Richtlinien entschieden wurde, dass Sie sich im Beobachtungsstatus und nicht im stationären Status befinden sollten. Sie könnten auch fragen, welche Arten von Behandlungen, Testergebnissen oder Symptomen Sie für den stationären Status mit derselben Diagnose qualifiziert hätten. Bitten Sie außerdem um ein Gespräch mit einem Mitarbeiter der Abrechnungsstelle, der Ihre Auszahlungskosten abschätzen kann, unabhängig davon, ob Sie sich im Beobachtungsstatus befinden oder stationär sind.
Wenn Sie zu krank sind, um dies selbst zu tun, können Sie einem vertrauenswürdigen Familienmitglied, Freund oder Patientenanwalt die Erlaubnis erteilen, diese Fragen für Sie zu stellen und die Antworten zu verfolgen.
