Empagliflozin bei diabetischem Nierenversagen

Wenn es darum geht, diabetische Nierenerkrankungen zu behandeln und das Risiko eines Nierenversagens (das Dialyse oder Nierentransplantation erfordert) zu verringern, hören wir nicht jeden Tag von Medikamenten, die solche Ausdrücke rechtfertigen, "Holy Grail", "Game Changer", "großer Durchbruch", usw. Nun, wir befinden uns möglicherweise in einem der seltenen Momente in der Medizin, in denen ein Medikament Ergebnisse gezeigt hat, die vielversprechend genug sind, um diese Etiketten zu rechtfertigen.
Es gibt ein Medikament zur Kontrolle von Diabetes, das so genannte Empagliflozin (auch bekannt unter dem Markennamen Jardiance). Um die potenzielle Rolle von Empagliflozin bei der Verhinderung von Nierenversagen zu verstehen, ist es jedoch wichtig, einen gewissen Hintergrund zu kennen.

Warum Diabetes die Nieren so schädigt

Diabetes mellitus ist zweifellos der größte Grund für Nierenerkrankungen und Nierenversagen in den meisten Industrieländern. Seine Prävalenz steigt weiter an, während seine Auswirkungen weiterhin ein Albtraum für die öffentliche Gesundheit sind. Es ist eine stille Krankheit, die man nur allzu leicht ignorieren kann, bis der Patient beginnt, Komplikationen zu entwickeln.
Nieren sind nicht die einzigen Organe, die von dieser Krankheit befallen sind. Da Diabetes die Blutgefäße schädigt, ist technisch gesehen jedes Organ ein faires Spiel. Abhängig von der Größe der beteiligten Blutgefäße wurde traditionell in durch Diabetes induzierte Blutgefäßerkrankungen unterteilt mikrovaskulär (z. B. diabetische Retinopathie der Augen, Nierenerkrankung oder diabetische Nephropathie usw.) und makrovaskulär Komplikationen (z. B. koronare Herzkrankheit, die zu einem erhöhten Risiko für Herzinfarkte führt, zerebrovaskuläre Erkrankungen in den Blutgefäßen des Gehirns, die das Schlaganfallrisiko erhöhen usw.). 
Vor diesem Hintergrund ist es verständlich, dass die Welt jedes Mal, wenn ein Durchbruch auf dem Gebiet des Diabetes-Managements erzielt wird, Aufmerksamkeit erregt. Ärzte und Patienten warten mit angehaltenem Atem auf gute Nachrichten. Wird das neue Medikament das Risiko eines diabetesbedingten Todes verringern? Wie wäre es mit Herzinfarkt oder Schlaganfall? Reduzieren Sie möglicherweise das Risiko eines diabetischen Nierenversagens? 
Oder, wie so oft, Wäre es eine frustrierende Schlussfolgerung, wenn eine verbesserte Diabetes-Kontrolle nicht zu besseren klinischen Ergebnissen für die Patienten führt? Tatsächlich gab es Studien, die ein höheres Risiko für Tod / Krankheit mit bestimmten Diabetes-Medikamenten berichteten. Aufgrund dieser scheinbaren Zweiteilung verlangt die FDA nun von allen neuen Herstellern von oralen Diabetikern, dass sie nachweisen, dass ihre neuen Medikamente das Risiko für Herz- und Gefäßerkrankungen nicht verschlechtern.

Könnten neue Medikamente Diabetes und verwandte Nierenerkrankungen verbessern??

In den letzten zehn Jahren wurden einige völlig neue Kategorien von Medikamenten zur Bekämpfung von Diabetes zugelassen. Einige Beispiele sind:

• GLP-1-Agonisten Erhöhung der Insulinfreisetzung durch die Bauchspeicheldrüse
• DPP-4-Inhibitoren verlängern die Wirkung von GLP-1 und führen daher indirekt zu der gleichen Wirkung wie oben
• SGLT-2-Inhibitoren Verhindern Sie die Rückresorption von Glukose (Zucker) in der Niere. Diese Medikamente stehen im Mittelpunkt meiner Diskussion in diesem Artikel

Wie wirken sich Dd SGLT-2-Hemmer auf die Niere aus??

SGLT steht für Natrium-Glucose-Cotransporter. Einfach ausgedrückt handelt es sich um ein Protein, das beim Transport von zwei Arten von Substanzen in der Niere beteiligt ist, nämlich vom Urin ins Blut. Eines davon ist Natrium, und das andere ist Glucose, die beim Transport von Natrium im wesentlichen "huckepack" nimmt. Die Zahl "2" bezieht sich auf die spezifische Art von Protein, die im Nieren-Drainagesystem gefunden wird, einem Teil, der als "proximaler Tubulus" bezeichnet wird. Es gibt auch einen SGLT-1, der jedoch nur für einen kleinen Teil dieses Transports verantwortlich ist..
Ein Hintergrund in der Molekularbiologie ist hilfreich, um zu verstehen, warum das Universum für Endokrinologie und Nephrologie über diese neuen Medikamente hinweggeht,SGLT-2-Inhibitoren.
Da wir nun wissen, welche Rolle SGLT-2 spielt, ist es möglicherweise etwas einfacher zu verstehen, was passieren würde, wenn Sie die Wirkung dieses Proteins "blockieren" würden. Die Niere wäre nicht mehr in der Lage, die bereits in den Urin gefilterte Glukose aufzunehmen (was normalerweise der Fall ist) und zwar im Wesentlichen pinkle den Zucker / die Glukose in die Toilette. Das bedeutet weniger Glukose im Blut und vielleicht eine bessere Diabetes-Kontrolle.
Das in diesem Artikel beschriebene Medikament heißt Empagliflozin (Jardiance), ein von der FDA zur Behandlung von Typ-2-Diabetes zugelassener SGLT-2-Hemmer. Während einige der neueren Diabetesmedikamente von einer guten Vermarktung begleitet wurden, die ihre Vorteile lobte, konnten viele Studien mit diesen neuen Medikamenten im Vergleich zu herkömmlichen Medikamenten kein reduziertes Risiko für harte klinische Ergebnisse (wie Verbesserung des Herzinfarkts oder Schlaganfallrisikos) nachweisen zur Kontrolle von Diabetes. Wenn ein neues Medikament jedoch tatsächlich ein starkes Versprechen zur Reduzierung von Herzinfarkten, Schlaganfällen oder Nierenversagen verspricht, muss es im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit stehen.

Traditionelle Behandlung der diabetischen Nierenerkrankung

Leider haben wir in den letzten zwei Jahrzehnten keine wesentlichen Fortschritte bei der Verbesserung der Behandlung von Patienten mit diabetischer Nierenerkrankung erzielt. Der derzeitige Standard der Behandlung beruht im Wesentlichen auf generischen Eingriffen wie der Kontrolle des Blutdrucks oder der Verringerung des Proteinverlusts im Urin (unter Verwendung von Medikamenten, die als ACE-Hemmer oder Angiotensinrezeptor-Blocker bezeichnet werden). Wir könnten diese Interventionen mit anderen Zielen koppeln, z. B. Erhöhung des Alkalispiegels im Blut, gute Diabetes-Kontrolle und Senkung des Harnsäurespiegels. In vielen Fällen reichen diese Eingriffe jedoch möglicherweise nicht aus, um die Wahrscheinlichkeit einer Niereninsuffizienz eines Patienten signifikant zu beeinflussen.

Könnte Empagliflozin das Wundermittel für diabetische Nephropathie sein??

Es gibt Gründe zu der Annahme, dass Empagliflozin die frustrierende "therapeutische Trägheit" der letzten zwanzig Jahre brechen könnte. Empagliflozin platzte zum ersten Mal Ende 2015 in der Diabetes-Management-Szene auf, als die Ergebnisse der so genannten EMPA-REG-Studie zeigten, dass es einen signifikanten Effekt auf die Verringerung des kardiovaskulären Todes, nicht tödlicher Herzinfarkte und Schlaganfälle hatte. Die Ergebnisse wurden später im Internet veröffentlicht New England Journal of Medicine.
Die Studie selbst war eine große Studie, an der mehr als 7000 Diabetespatienten in 42 Ländern in mehreren Zentren teilnahmen. Es ist wichtig zu beachten, dass über 80 Prozent der Teilnehmer bereits eine Standardbehandlung für diabetische Nierenerkrankungen erhielten (wobei über 80 Prozent ACE-Hemmer oder Angiotensinrezeptor-Blocker erhielten). Fast alle Patienten hatten ein hohes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Die Größe des Versuchs war einer der Faktoren, die die Glaubwürdigkeit seiner Schlussfolgerungen erhöhten.
Angesichts dieser erfreulichen Ergebnisse wurde eine weitere Analyse der Auswirkungen von Empagliflozin auf die Entwicklungsrate und die Verschlechterung von Nierenerkrankungen durchgeführt. Dies führte zu einem zweiten Artikel, der im Juni 2016 veröffentlicht wurde und sich mit der Wirkung des Arzneimittels auf die Nieren befasste. Die Analyse befasste sich insbesondere mit einer Verschlechterungsrate der Nierenfunktion (bei Patienten, die das Medikament einnahmen, im Gegensatz zu Patienten, die das Medikament nicht einnahmen). Dies erfolgte durch Messung der Verschlechterung des Kreatininspiegels oder des Proteinverlusts im Urin. Die Endergebnisse deuten darauf hin, dass Patienten mit diabetischer Nierenerkrankung, bei denen ein hohes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen besteht und die Empagliflozin (zusätzlich zur "Standardbehandlung") einnehmen, möglicherweise einen signifikant langsameren Rückgang der Nierenfunktion feststellen können als Patienten, die dies nicht tun. Patienten, die dieses Medikament einnahmen, hatten auch eine bessere Blutzuckerkontrolle sowie einen niedrigeren Blutdruck, Taillenumfang, Gewicht und Harnsäurespiegel.  

Nebenwirkungen und unbeantwortete Fragen

Jedes Mal, wenn ein Medikament als "Game Changer" bezeichnet wird, ist es in der Regel eine gute Idee, einen Schritt zurückzutreten und mit einer gesunden Dosis wissenschaftlicher Skepsis hinzuschauen. Vielleicht Fragen zur Wirksamkeit stellen? Hier sind einige Fragen, die zum jetzigen Zeitpunkt noch zuverlässig beantwortet werden müssen:

• Ist Empagliflozin wirklich einzigartig? Würden wir die gleichen Vorteile von anderen Medikamenten sehen, die zur gleichen Medikamentenklasse gehören (SGLT-2-Hemmer, z. B. Canagliflozin, Dapagliflozin)?? 
• Sind die angeblichen Vorteile wirklich das Ergebnis eines niedrigeren Blutdrucks oder Gewichts, die bei Patienten beobachtet wurden, die Empagliflozin einnahmen??
• Könnte eine bessere Blutzuckerkontrolle die Überlegenheit von Empagliflozin erklären?

Die oben genannten Probleme lassen ein Gespenst von Überversprechen und Hype aufkommen. Was wäre, wenn wir mit vorhandenen Medikamenten und Anpassungen des Lebensstils eine bessere Blutzucker- / Blutdruckkontrolle erreichen könnten? (Denken Sie etwas wie Metformin + Lisinopril + Diät / Übung)? Würde uns das das gleiche Geld kosten, vielleicht zu einem viel geringeren Preis? Diese und weitere Fragen werden in den kommenden Jahren Gegenstand der Forschung sein.    
Denken Sie auch an die Nebenwirkungen von Empagliflosin, die in der Studie berichtet wurden. Einige davon waren:

• Genitalinfektionen
• Urosepsis
• Während die Empagliflozin-Studie dies nicht berichtete, hat die FDA kürzlich eine Warnung bezüglich des Risikos von Nierenschäden durch die Verwendung ihrer "Cousins" (Canagliflozin, Dapagliflozin) herausgegeben.  

Die Nachricht zum Mitnehmen für den Patienten

1. Die Ergebnisse dieser beiden Studien (über die Auswirkungen von Empagliflozin auf das Risiko von Herz-, Gefäß- und Nierenerkrankungen), die innerhalb weniger Monate veröffentlicht wurden, sind zweifellos beeindruckend, müssen aber wahrscheinlich in Zukunft überprüft werden. 
2. Die Studien legen nahe, dass Empagliflozin das Risiko für Herzinfarkte, Schlaganfälle und Todesfälle senken kann, wenn es zur Standarddiabetesbehandlung bei Patienten mit Typ-2-Diabetes hinzugefügt wird, bei denen ein hohes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen besteht.
3. Empagliflozin kann möglicherweise den oft unvermeidlichen Rückgang der Nierenfunktion verlangsamen, der bei Hochrisikodiabetikern zu beobachten ist. Wir wissen immer noch nicht genau, ob dies auf eine schützende Wirkung auf die Niere zurückzuführen ist, die über die Blutzuckerkontrolle hinausgeht.
4. Wenn die Ergebnisse in weiteren Studien nachgewiesen werden, könnten wir vielleicht zum ersten Mal in der Lage sein, auf generische Interventionen zu verzichten, die derzeit zur Behandlung diabetischer Nierenerkrankungen (wie Blutdruck und Zuckerkontrolle) eingesetzt werden. Dies könnte den Patienten tatsächlich etwas bieten, das die Wahrscheinlichkeit, dass sie dialysiert werden, realistisch reduziert.

Hoffentlich sind diese neuen Entwicklungen / Durchbrüche nicht nur ein Fall von "Anfängerglück", wie es bei anderen Medikamenten für diabetische Nierenerkrankungen in der Vergangenheit der Fall war (Bardoxolon ist ein typisches Beispiel). Seit die beiden Studien veröffentlicht wurden, habe ich eine enttäuschende Anzahl von unausgeglichenen Artikeln in der Laienpresse gesehen, die an Übertreibungen grenzt. Ein Zitat aus einem Editorial, das im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde (genau das Journal, in dem die Originalstudien veröffentlicht wurden), bringt das Wesentliche dessen auf den Punkt, was wir bisher wissen: 
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