Protonenstrahlentherapie bei Prostatakrebs
Ein vollständiger Verlauf der Protonenbestrahlung erfordert fünf Behandlungen pro Woche, die acht oder neun aufeinanderfolgende Wochen fortgesetzt werden. Bei jedem Besuch werden die Patienten vor einem unsichtbaren Protonenstrahl positioniert, der auf die Prostata zielt.
Proton vs. Photon Strahlung
Protonenstrahlung unterscheidet sich von anderen Arten von Strahlung, die auf Photonen beruhen. Photonenstrahlung gibt es in drei Arten: Intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT), radioaktive Samenstrahlung (Brachytherapie) und stereotaktische Körperstrahlentherapie (SBRT). Manchmal wird eine Kombination von Brachytherapie in Verbindung mit einer der anderen Arten von Strahlentherapie angewendet.Alle Arten von Strahlung sind wirksam und führen zum Tod von Krebszellen. Alle können möglicherweise Nebenwirkungen verursachen, wenn die Strahlung benachbarte normale Organe wie Blase, Rektum und Harnröhre berührt.
Das Risiko einer erektilen Dysfunktion
Experten sind sich bisher nicht einig, dass eine Strahlungsart konsequent alle anderen überstrahlt. Abhängig von den verschiedenen Arten von Situationen, mit denen Patienten konfrontiert sind, kann eine Therapieform Vorteile gegenüber den anderen haben. Alle Optionen erzielen, wenn sie von erfahrenen Ärzten angeboten werden, gute Heilungsraten und haben relativ wenige dauerhafte Nebenwirkungen - mit Ausnahme des Risikos einer erektilen Dysfunktion (ED)..Das Risiko einer permanenten ED - definiert als ED, die nicht auf Viagra oder ähnliche Medikamente anspricht - liegt bei allen Arten von Strahlung bei etwa 50 Prozent. Das Risiko ist bei älteren Männern und bei Männern mit vorbestehender sexueller Beeinträchtigung höher. Das Risiko ist bei jüngeren Männern geringer und wenn die sexuelle Funktion bereits gut ist. Die Behandlung der strahleninduzierten ED ist effektiv, aber unnatürlich und erfordert entweder eine Injektion von Prostaglandinen in den Penis oder ein chirurgisch eingesetztes prothetisches Implantat.
Unterm Strich ist ED nach Bestrahlung zwar weit verbreitet, wird jedoch nicht als entscheidender Faktor bei der Auswahl einer Strahlungsart gegenüber einer anderen angesehen. Dies liegt daran, dass das ED-Risiko bei allen Arten von Strahlung gleich ist. Der Vergleich der Bestrahlungsoptionen hängt daher von anderen Faktoren wie der Heilungsrate und dem Auftreten von Blasen- oder Rektalproblemen ab.
Rektale Verbrennungsgefahr
In der Vergangenheit waren Rektalverbrennungen durch Strahlung unter Verwendung älterer Strahlentechnologien häufig und potenziell verheerend. In dieser modernen Zeit sind schwere Rektalverbrennungen aufgrund besserer Methoden zur gezielten Behandlung sehr selten geworden. Gegenwärtig weisen alle vier Arten von Strahlung (Protonenstrahlung, IMRT, Brachytherapie und SBRT) ein relativ ähnliches Risiko (1 bis 2 Prozent) für langfristige Rektumprobleme auf.Es gibt zwei Ausnahmen von dieser Behauptung. Erstens legen einige, aber nicht alle Studien mit SBRT nahe, dass das Risiko für Rektalverbrennungen geringfügig höher ist als bei den anderen drei Optionen, ein Risiko im Bereich von 3 bis 4 Prozent.
Die zweite Ausnahme ist die "altmodische" Protonenstrahlung. Ältere Protonengeräte liefern einen breiteren Strahlungsstrahl, der mit größerer Wahrscheinlichkeit zu einem „Übersprühen“ der Strahlung in das Rektum führt. Moderne Protonenstrahlung, die als intensitätsmodulierte Protonentherapie (IMPT) bezeichnet wird, wird unter Verwendung kleiner Bleistiftstrahlen abgegeben, die der bei der Abgabe von IMRT verwendeten Technologie sehr ähnlich sind. Sowohl IMPT als auch IMRT können ein "gekrümmtes" Strahlungsfeld erzeugen, das so geformt werden kann, dass es enger an den sphärischen Grenzen der Prostata haftet. Dies führt zu einer weitaus geringeren Strahlenbelastung und damit zu einem geringeren Risiko einer Rektalschädigung.
Ein Gel zur Vorbeugung von Rektalverbrennungen
Eine lebenslange rektale Verbrennung ist selten, kann jedoch sehr schwächend sein, was zu Schmerzen, Blutungen und zum Verlust der rektalen Kontrolle führt. Eine revolutionäre Technologie namens SpaceOAR verringert das Risiko einer schweren Rektumverbrennung erheblich. Das SpaceOAR-Hydrogel wird zwischen die Prostata und die Rektalwand injiziert und bleibt während der gesamten Bestrahlungsdauer an Ort und Stelle. Das Hydrogel bewegt die Rektalwand von der Prostata weg und aus dem Strahlenfeld. Somit ist die Gefahr einer Strahlenverbrennung des Rektums nahezu ausgeschlossen.Das Risiko strahleninduzierter Harnprobleme
Harnprobleme nach Bestrahlung umfassen Schmerzen beim Wasserlassen, Harndrang und häufiges Aufwachen nachts, um Wasser zu lassen. Das Risiko von Symptomen nach Bestrahlung ist bei Männern mit vorbestehenden Harnproblemen und bei Männern mit besonders großen Prostatadrüsen erhöht.Das Risiko von Harnproblemen ist auch erhöht, wenn Samenimplantate verwendet werden. Dies liegt daran, dass die von Samen abgegebene Gesamtstrahlungsdosis höher ist. Die Harnröhre, der Harnweg, der den Urin von der Blase über den Penis nach außen führt, verläuft direkt durch die Mitte der Prostata. Daher ist eine vorübergehende Reizung während der Bestrahlung und unmittelbar nach der Bestrahlung bei allen Optionen üblich.
Langzeitsymptome der Harnwege treten bei etwa 10 Prozent der Männer mit Samenimplantaten auf. Langzeitsymptome der Harnwege können auch bei den anderen Optionen auftreten, jedoch bei weniger als 5 Prozent der Patienten, vorausgesetzt, sie haben keine übermäßig großen Drüsen oder ein nennenswertes Ausmaß bereits bestehender Harnprobleme. Medikamente, die diesen langfristigen Harnsymptomen entgegenwirken, sind nur teilweise wirksam. Es besteht die Tendenz, dass sich die Langzeitsymptome langsam bessern, obwohl eine signifikante Besserung möglicherweise erst nach einigen Jahren eintritt.
Insgesamt ist das Risiko von Harn- und Rektalnebenwirkungen mit Ausnahme der oben genannten geringfügigen Ausnahmen bei allen Optionen ziemlich ähnlich. Dies führt uns dazu, die Heilungsraten anzugehen, die je nach Krebsstadium des Patienten variieren. Bei Männern, die für eine Bestrahlung in Frage kommen, wurden zwei breite Stadien von Prostatakrebs beschrieben: "Hochrisiko" und "Zwischenrisiko".
Bestrahlung bei Prostatakrebs mit hohem Risiko
Da es bessere Studien für Hochrisiko gibt, ist die Auswahl der Behandlung weniger umstritten als für ein mittleres Risiko. Männer mit hohem Risiko sind durch mindestens eines der folgenden Merkmale gekennzeichnet:• Eine Gleason-Note von 8 oder höher
• Ein PSA-Blutspiegel über 20
• Eine digitale rektale Untersuchung, die einen großen Tumor oder Krebs außerhalb der Prostata zeigt
Bei Hochrisikokrankheiten empfehlen Experten einen umfassenden therapeutischen Ansatz. Wie oben erwähnt, liefert die Samenstrahlung im Vergleich zu den anderen Optionen eine höhere Strahlungsdosis. Eine höhere Dosis verbessert die Heilungsraten. Eine große Studie namens ASCENDE-RT bestätigt diese Prämisse. Die Studie verglich prospektiv IMRT allein mit IMRT plus einem Samenimplantat. Die Kombination von Samen und IMRT führte zu einer um 20 Prozent höheren Heilungsrate im Vergleich zur alleinigen Behandlung mit IMRT. Daher besteht Einigkeit darüber, dass Samenbestrahlung in Kombination mit IMRT die beste Bestrahlungsart für Männer mit Hochrisikokrankheiten ist.
Da es viele Ähnlichkeiten zwischen der modernen Protonentherapie (IMPT) und der IMRT gibt, ist es wahrscheinlich sinnvoll, IMRT plus Samen bei Männern mit Hochrisikokrankheiten durch IMPT (plus Samen) zu ersetzen. Eine solche Austauschbarkeit wurde jedoch noch nie in einer klinischen Studie validiert. Möglicherweise wird dieser Mangel teilweise durch bestimmte physikalische Vorteile ausgeglichen, von denen bekannt ist, dass sie mit Protonen im Vergleich zu Photonen verbunden sind. Die über einen Protonenstrahl abgegebene Krebsenergie stoppt an der Prostata, wodurch die Strahlenbelastung durch normales Gewebe auf der anderen Seite der Drüse verringert wird.
Im Gegensatz dazu geht Photonenstrahlung direkt durch den Körper und setzt eine größere Menge des Körpers Strahlung aus. Das Hauptargument für die Verwendung von Protonenstrahlung anstelle von IMRT basiert auf der Annahme, dass die Menge des normalen Körpergewebes, das der Strahlung ausgesetzt ist, verringert wird.
Bestrahlung bei Prostatakrebs mit mittlerem Risiko
Bei Erkrankungen mit mittlerem Risiko besteht eine weitaus größere Wahlfreiheit. Gute Ergebnisse wurden mit allen Optionen dokumentiert. Viele Experten beginnen jedoch, das Zwischenrisiko in günstige und ungünstige Subtypen zu unterteilen. Bei Verwendung dieses Systems müssen Männer mit dem günstigen Untertyp alle folgenden Kriterien erfüllen:• Gleason 3 + 4 (anstelle von Gleason 4 + 3)
• Nur zwei oder drei der Biopsiekerne enthalten insgesamt Krebs
• Ein PSA-Blutspiegel von weniger als zehn
• Wenn der Arzt einen Knoten fühlt, ist dieser klein und in sich geschlossen
Bei günstigem Zwischenrisiko wären alle Optionen - Seeds, SBRT, IMRT und Protonen (IMPT) - angemessen. Männer mit sehr großen Prostata-Drüsen, zum Beispiel über 60 bis 80 cm3, oder Männer mit übermäßig starken Beschwerden im Urin haben ein höheres Risiko für langfristige Probleme mit der Samenbestrahlung und sollten sich wahrscheinlich für SBRT, IMRT oder IMPT entscheiden . Wenn das SpaceOAR-Hydrogel zum Schutz des Risikos von Rektalschäden verwendet wird, ist die SBRT eine attraktive Wahl gegenüber der IMRT und der Protonenbestrahlung, da die Anzahl der erforderlichen Behandlungsbesuche mit der SBRT im Vergleich zur IMRT und der Protonentherapie weitaus geringer ist.
Bei ungünstigem Prostatakrebs mit mittlerem Risiko bleiben die Merkmale eines mittleren Risikos (Gleason 7, PSA von 10 bis 20 oder ein mäßiger Prostataknoten) erhalten, aber die oben genannten strengen Kriterien für ein günstiges mittleres Risiko werden nicht erfüllt. Beispiele sind: Gleason 4 + 3, Männer mit mehr als einem Zwischenrisikofaktor und Männer mit mehreren krebskranken Biopsiekernen. Diese Faktoren weisen auf eine Art von Krankheit hin, die möglicherweise aggressiv ist. Daher sollte die Behandlung eine Kombination aus IMRT (oder IMPT) und einem Samenimplantat sein. Dieser Ansatz scheint identisch zu dem zu sein, was oben für Hochrisikokrankheiten empfohlen wurde. Es gibt jedoch einen großen Unterschied - die Art und Weise, wie die Hormontherapie angewendet wird.
Eine Hormontherapie ist für alle Männer erforderlich, die eine Bestrahlung erhalten, mit Ausnahme von Männern mit günstigem Zwischenrisiko. Typischerweise wird ein Lupron- oder ein Lupron-ähnliches Medikament zwei Monate vor der Bestrahlung begonnen und während der Bestrahlung fortgesetzt. Männer mit einem ungünstigen mittleren Risiko setzen die Hormontherapie insgesamt 6 Monate lang fort. Männer mit hohem Risiko halten länger an und hören nach 18 Monaten auf. Eine überzeugende Studie, die im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde, zeigt auch, dass bei Männern mit hohem Risiko eine stärkere Hormontherapie namens Zytiga in Verbindung mit Lupron angewendet werden sollte.
Vor- und Nachteile der Protonentherapie
Protonenstrahlung kann eine schrittweise Verbesserung gegenüber IMRT darstellen, da das umgebende normale Körpergewebe weniger Strahlung ausgesetzt ist. In den oben beschriebenen Situationen, in denen die IMRT normalerweise in Betracht gezogen wird, ziehen Männer es daher möglicherweise vor, die Protonenstrahlung der IMRT vorzuziehen. Die angeblichen Vorteile der Protonenstrahlung gegenüber der IMRT bleiben theoretisch und klinisch unbewiesen. Kopf-an-Kopf-Studien zum Vergleich von IMRT und Protonenstrahlung liegen nicht vor.Die mit der Protonenstrahlung verbundenen Nachteile hängen mit den hohen Kosten und der Tatsache zusammen, dass nicht alle Versicherungsprogramme die Protonenstrahlung abdecken. Darüber hinaus gibt es relativ wenige Zentren, die Protonenstrahlung abgeben, sodass die geografische Unannehmlichkeit ein wichtiger Faktor sein kann, wenn man bedenkt, dass über einen Zeitraum von 5 bis 9 Wochen zahlreiche Besuche erforderlich sind.
Männer, die eine Behandlung gegen Prostatakrebs in Betracht ziehen, müssen ihre Hausaufgaben machen. Nebenwirkungen von Strahlung können irreversibel sein. Die Auswahl der optimalen Strahlung hängt von den Umständen des Patienten ab. Bei der Betrachtung von Strahlung müssen viele Faktoren berücksichtigt werden.
