Was ist eine leptomeningeale Krankheit?
Am häufigsten leiden Menschen an mehreren neurologischen Symptomen wie Sehstörungen, Sprachproblemen, Schwäche oder Taubheit einer Körperseite, Gleichgewichtsstörungen, Verwirrtheit, Krampfanfällen und vielem mehr. Die Diagnose wird normalerweise mit einer Kombination aus MRT und Wirbelsäulenabgriff gestellt. Zu den Behandlungen können Bestrahlung und / oder Chemotherapie gehören, die direkt in die Rückenmarksflüssigkeit gegeben werden (intrathekale Chemotherapie), sowie systemische Behandlungen für den jeweiligen behandelten Krebs.
Anatomie
Im Gegensatz zur Ausbreitung von Krebs auf das Gehirn selbst (Hirnmetastasen) umfassen leptomeningeale Metastasen die Ausbreitung von Krebszellen auf die Gehirn- und Rückenmarksflüssigkeit. Es entsteht durch die Aussaat von Krebszellen in die Leptomeningen, die beiden innersten Schichten der Hirnhäute, die das Gehirn bedecken und schützen. Krebszellen können frei zwischen diesen Membranen (dem Subarachnoidalraum) in der Cerebrospinalflüssigkeit schweben (und sich daher durch Gehirn und Rückenmark bewegen) oder an der Pia Mater anhaften. Da die Liquor cerebrospinalis reich an Nährstoffen und Sauerstoff ist, müssen Krebszellen im Gegensatz zu anderen Regionen des Körpers keine großen Tumoren bilden.Krebsarten, die leptomeningeale Metastasen haben können
Die häufigsten Krebsarten, die sich auf die Leptomeningen ausbreiten, sind Brustkrebs, Lungenkrebs (sowohl nicht-kleinzellige als auch kleinzellige) und Melanom. Andere Krebsarten, bei denen diese Metastasen manchmal vorkommen, sind Verdauungskrebs, Nierenzellkrebs (Nierenkrebs), Schilddrüsenkrebs sowie einige Leukämien und Lymphome.Vorfall
Die Inzidenz von leptomeningealen Metastasen nimmt zu, insbesondere bei Patienten mit fortgeschrittenem (Stadium 4) Krebs, der mit gezielten Therapien über einen längeren Zeitraum kontrolliert werden kann (insbesondere Patienten mit Lungenadenokarzinom mit einer EGFR-Mutation)..Symptome
Die Symptome einer leptomeningealen Karzinomatose können erheblich variieren und umfassen oft mehrere verschiedene neurologische Probleme gleichzeitig. Ärzte verwenden den Begriff "multifokale Defizite", um die Vielzahl der Symptome zu beschreiben, die auftreten können. Beispielsweise kann eine Person Symptome (nachstehend beschrieben) einer Enzephalopathie sowie einer Radikulopathie aufweisen.Anzeichen und Symptome dieser Metastasen können sein:
Radikulopathien
Radikulopathien sind Zustände, die die Wurzeln des Spinalnervs betreffen, Nervenfasern, die das Rückenmark auf ihrem Weg zu verschiedenen Körperteilen verlassen und jede Region vom Hals bis zur unteren Wirbelsäule betreffen können.Verletzungen (z. B. Kompression) der Wurzel des Spinalnervs verursachen häufig Symptome, die in einer anderen Region zu spüren sind. Beispielsweise kann eine Nervenwurzelkompression im Nacken (zervikale Radikulopathie) Schmerzen, Taubheitsgefühl, Kribbeln und / oder Schwäche in den Armen sowie Nackenschmerzen verursachen. Bei einer Wurzelkompression des Spinalnervs im unteren Rücken (Ischias) können zusätzlich zu Rückenschmerzen Schmerzen, Taubheitsgefühl und Schwäche in einem oder beiden Beinen (häufig mit einem elektrischen Gefühl, das über das Bein geht) auftreten.
Hirnnervparesen
Die Beteiligung der Hirnnerven kann Symptome hervorrufen, die je nach dem oder den betroffenen Hirnnerven variieren. Die vielleicht bekannteste Hirnnervlähmung ist Bell-Lähmung, eine Erkrankung, bei der eine Seite des Gesichts herunterfällt.Zu den Symptomen, die aufgrund des betroffenen Nervs auftreten können, gehören:
- Geruchsnerv: Veränderungen in Geruch und Geschmack
- Sehnerv: Sehstörungen oder Blindheit
- N. oculomotorius: Eine Pupille, die sich nicht einschränkt, wenn ein helles Licht gezeigt wird
- Nervus trochlearis: Doppelte Vision
- Trigeminus: Gesichtsschmerzen
- Abducens: Double Vision (Sechste Nervenlähmung)
- Gesichtsnerv: Schwäche der Gesichtsmuskulatur
- Glossopharyngeal: Hörverlust und Schwindel
- Vagus: Schwierigkeiten beim Schlucken und / oder Sprechen
- Wirbelsäulenzubehör: Schulterschwäche
- Hypoglossal: Schwierigkeiten beim Sprechen (aufgrund von Problemen beim Bewegen der Zunge)
Enzephalopathie
Enzephalopathie ist ein allgemeiner Begriff, der eine Entzündung des Gehirns bedeutet und viele Ursachen haben kann. Das Hauptsymptom ist ein veränderter Geisteszustand. Dies kann Verwirrung, Persönlichkeitsveränderungen, Gedächtnisschwäche, Konzentrationsschwäche, Lethargie und, wenn sie schwerwiegend sind, Bewusstseinsverlust einschließen.Symptome eines erhöhten Hirndrucks
Bei leptomeningealen Metastasen können Blockaden des zerebrospinalen Flüssigkeitsflusses im Gehirn aufgrund von Zellklumpen zu einem erhöhten Hirndruck führen. Symptome können Kopfschmerzen, Erbrechen (oft ohne Übelkeit), Verhaltensänderungen, Lethargie und Bewusstlosigkeit sein. Abhängig von der Position der Blockade können auch andere neurologische Symptome auftreten.Symptome eines Schlaganfalls
Krebszellen im Liquor cerebrospinalis können auch eine Verstopfung der Blutgefäße des Gehirns verursachen, die zu einem Schlaganfall führt (häufig durch Komprimieren der Blutgefäße). Die Symptome hängen von dem betroffenen Teil des Gehirns ab und können visuelle Veränderungen, Veränderungen der Sprache, Verlust des Gleichgewichts oder der Koordination oder Schwäche auf einer Körperseite umfassen.Hirntumorsymptome
Denn rund 50 bis 80 Prozent der Menschen (je nach Studie) mit karzinomatöser Meningitis haben auch Hirnmetastasen (Metastasen) innerhalb Im Gegensatz zu Metastasen in der Wirbelsäule kommt es im Gehirn nicht selten vor, dass auch neurologische Symptome im Zusammenhang mit Hirntumoren auftreten.An einigen Stellen im Gehirn treten bei Hirnmetastasen keine Symptome auf. Wenn Symptome auftreten, hängen sie vom Ort der Metastasen ab und können Kopfschmerzen, neu auftretende Anfälle, visuelle Veränderungen, Probleme mit der Sprache, Taubheit oder Schwäche einer Körperseite und mehr umfassen.
Hirnmetastasen aufgrund von Brustkrebs treten häufiger bei jüngeren Frauen und bei Patienten mit HER2-positiven Tumoren auf. Hirnmetastasen aufgrund von Lungenkrebs sind ebenfalls häufig und treten bei etwa 40 Prozent der Menschen im Stadium 4 auf.
Diagnose
Die Diagnose einer leptomeningealen Erkrankung kann sowohl aufgrund der Überlappung der Symptome mit denen von Hirnmetastasen als auch aufgrund des Testprozesses eine Herausforderung darstellen. Ein hoher Verdachtsindex ist erforderlich, damit die entsprechenden Tests durchgeführt werden, um diese Komplikation rechtzeitig zu diagnostizieren.Bildgebung
Die Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns und der Wirbelsäule mit und ohne Kontrastmittel ist der Goldstandard bei der Diagnose von leptomeningealen Erkrankungen. Manchmal tritt die Krankheit nur in der Wirbelsäule und nicht im Gehirn auf, weshalb eine Untersuchung der gesamten Wirbelsäule zusammen mit dem Gehirn empfohlen wird. Auf einem MRT können Radiologen die entzündeten Hirnhäute sowie alle gleichzeitig vorhandenen Hirnmetastasen sehen.Lumbalpunktion (Wirbelsäulenstich)
Bei Verdacht auf leptomeningeale Metastasen wird häufig als nächster Schritt eine Lumbalpunktion (Wirbelstich) empfohlen. Vor diesem Test überprüfen die Ärzte das MRT sorgfältig, um sicherzustellen, dass ein Wirbelsäulenabgriff sicher ist. Zu den positiven Befunden bei einem Wirbelsäulenstich gehören:- Krebszellen, die nicht immer zu sehen sind, und ein Tipp müssen möglicherweise wiederholt werden
- Eine erhöhte Anzahl von weißen Blutkörperchen
- Ein erhöhter Proteingehalt
- Ein verringerter Glukosespiegel
CSF Flow Study
Wenn eine intraventrikuläre Chemotherapie (siehe unten) in Betracht gezogen wird, kann eine Untersuchung des Liquorflusses (CSF) durchgeführt werden. In dieser Studie kann festgestellt werden, ob der Liquorfluss aufgrund eines Tumors in bestimmten Bereichen blockiert ist. Wenn eine Chemotherapie in einem Bereich angewendet wird, der blockiert ist, ist sie nicht wirksam und kann toxisch sein.Differenzialdiagnose
Es gibt eine Reihe von Erkrankungen, die leptomeningeale Metastasen imitieren und ähnliche Anzeichen und Symptome hervorrufen können. Einige davon sind:- Hirnmetastasen: Wie bereits erwähnt, gibt es eine große Überschneidung zwischen den Symptomen einer leptomeningealen Erkrankung und Hirnmetastasen, und die beiden Symptome treten häufig zusammen auf
- Bakterielle Meningitis: Wie Meningokokken oder tuberkulöse Meningitis
- Virale Meningitis: Wie Cytomegalievirus, Herpes simplex, Epstein-Barr und Varicella-Zoster-Meningitis
- Pilzliche Meningitis: Wie bei Histoplasmose, Kokziodiomykose und Kryptokokkose
- Toxische / metabolische Enzephalopathie: B. durch Arzneimittel induzierte Enzephalopathie (häufig aufgrund von Krebsmedikamenten, Antibiotika oder Schmerzmitteln)
- Epidurale oder extramedulläre Wirbelsäulenmetastasen
- Paraneoplastische Syndrome
- Sarkoidose
Behandlung
Die Behandlung von leptomeningealen Metastasen hängt von vielen Faktoren ab, darunter der Schwere der Symptome, der Art des Krebses, dem allgemeinen Gesundheitszustand einer Person, dem Vorliegen anderer Metastasen und vielem mehr.Es ist wichtig zu beachten, dass die Behandlung zwar das Fortschreiten neurologischer Symptome hemmt, die zum Zeitpunkt der Diagnose vorhandenen jedoch häufig bestehen bleiben.
Leptomeningeale Metastasen sind aus mehreren Gründen schwierig zu behandeln. Zum einen treten sie häufig im fortgeschrittenen Stadium von Krebs auf und nachdem eine Person über einen längeren Zeitraum krank war. Aus diesem Grund sind Menschen möglicherweise weniger in der Lage, Behandlungen wie Chemotherapie zu tolerieren.
Wie bei Hirnmetastasen ist die Blut-Hirn-Schranke problematisch. Dieses enge Netzwerk von Kapillaren soll verhindern, dass Toxine in das Gehirn gelangen, begrenzt jedoch auch die Fähigkeit von Chemotherapeutika, in das Gehirn und das Rückenmark einzudringen. Im Gegensatz dazu können einige gezielte Therapien und Immuntherapeutika diese Barriere durchdringen.
Schließlich können die Symptome im Zusammenhang mit leptomeningealen Erkrankungen schnell fortschreiten, und viele Krebsbehandlungen wirken im Vergleich zum Fortschreiten relativ langsam.
Zusätzlich zu den Steroid-Medikamenten, die häufig zur Kontrolle von Schwellungen im Gehirn eingesetzt werden, können folgende Behandlungsoptionen angeboten werden:
Strahlentherapie
Strahlentherapie (oder Protonenstrahlentherapie) kann verwendet werden und funktioniert am schnellsten von Behandlungen. Am häufigsten wird fraktionierte externe Strahlung auf Bereiche gerichtet, in denen Cluster von Krebszellen Symptome verursachen.Intraventrikuläre Chemotherapie
Da intravenös verabreichte Chemotherapeutika in der Regel nicht die Blut-Hirn-Schranke überwinden, wird die Chemotherapie häufig direkt in die Liquor cerebrospinalis injiziert. Dies wird als intraventrikuläre, Liquor- oder intrathekale Chemotherapie bezeichnet.In der Vergangenheit wurde die intrathekale Chemotherapie gewöhnlich über eine Wirbelsäulennadel verabreicht. Nun platzieren Chirurgen normalerweise ein Ommaya-Reservoir unter der Kopfhaut mit einem Katheter, der in die Liquor cerebrospinalis gelangt. Dieses Reservoir bleibt dann für die Dauer der Chemotherapie an Ort und Stelle.
Systemische Behandlungen
Andere Behandlungen können oft zusammen mit intrathekaler Chemotherapie und / oder Bestrahlung angewendet werden, da es wichtig ist, den Krebs auch in anderen Regionen des Körpers zu bekämpfen.Einige systemische Behandlungen können auch die Blut-Hirn-Schranke durchdringen und bei leptomeningealen Metastasen hilfreich sein. Bei Lungenkrebs können einige EGFR-Hemmer und ALK-Hemmer in das Gehirn eindringen und bei der Behandlung dieser Metastasen eine Rolle spielen.
Insbesondere ein EGFR-Hemmer, Tagrisso (Osmertinib), hat eine hohe Penetranz in die Liquor cerebrospinalis und wird jetzt in der ersten Linie für Menschen mit EGFR-Mutationen empfohlen, die Gehirn- oder leptomeningeale Metastasen aufweisen.
Bei HER2-positivem Brustkrebs scheint die HER2-zielgerichtete Therapie Herceptin (Trastuzumab) in ähnlicher Weise in den Liquor einzutreten. Bei Melanomen können BRAF-Hemmer hilfreich sein. Bei einer Vielzahl von Krebsarten haben sich Immuntherapeutika auch bei der Behandlung von Tumoren, die sich auf das Gehirn ausgebreitet haben, oder bei Leptomeningen als vielversprechend erwiesen. Die Checkpoint-Hemmer Opdivo (Nivolumab) oder Yervoy (Ipilimumab), eine Form der Immuntherapie, erhöhten in einer Studie an Menschen mit Melanomen und leptomeningealen Metastasen das Überleben von 3 auf 17 Wochen.
Palliativpflege
In einigen Fällen, z. B. wenn ein Tumor sehr weit fortgeschritten ist, werden keine spezifischen Behandlungen angewendet. In diesem Fall kann Palliativpflege jedoch immer noch enorm dazu beitragen, die Krebssymptome in den Griff zu bekommen.In vielen Krebszentren gibt es inzwischen Palliativteams, die mit Menschen zusammenarbeiten, um sicherzustellen, dass sie die bestmögliche Lebensqualität haben, während sie mit Krebs leben. Menschen müssen keinen Krebs im Endstadium haben, um eine Palliativbehandlung in Anspruch zu nehmen. Diese Behandlung kann auch bei Krebs im Frühstadium und bei hochgradig heilbaren Krebserkrankungen von Vorteil sein.
