Zulässiger Betrag auf einem Krankenversicherungsauszug

Wenn Sie über die Laufzeit laufen zulässige Menge Auf Ihrer Krankenversicherung Erklärung der Leistungen, kann es einige Verwirrung stiften. Dies ist der Gesamtbetrag, den die Krankenkasse Ihrer Meinung nach für die von ihr erbrachte Leistung an Ihren Leistungserbringer zu zahlen hat. Der zulässige Betrag wird anders gehandhabt, wenn Sie einen In-Network-Anbieter verwenden, als wenn Sie einen Out-of-Network-Anbieter verwenden.

Zulässige Menge mit In-Network-Sorgfalt

Wenn Sie einen Anbieter verwendet haben, der mit Ihrem Krankenversicherungsplan verbunden ist, entspricht der zulässige Betrag dem ermäßigten Preis, den Ihr Managed Care-Krankenversicherungsplan im Voraus für diesen Dienst ausgehandelt hat. In der Regel stellt ein In-Network-Anbieter mehr als den zulässigen Betrag in Rechnung, erhält jedoch nur den zulässigen Betrag. Sie müssen den Unterschied zwischen dem zulässigen und dem tatsächlich in Rechnung gestellten Betrag nicht ausgleichen, wenn Sie einen netzinternen Anbieter verwenden. Ihr Provider muss nur den Teil seines Rechnungsbetrags abschreiben, der über dem zulässigen Betrag liegt. Dies ist einer der Verbraucherschutzmaßnahmen, die mit der Verwendung eines In-Network-Providers verbunden sind.
Dies bedeutet jedoch nicht, dass Sie nichts bezahlen werden. Sie zahlen einen Teil des zulässigen Gesamtbetrags in Form einer Zuzahlung, Mitversicherung oder eines Selbstbehalts. Ihre Krankenkasse zahlt den Restbetrag.
Alles, was über den erlaubten Betrag hinaus in Rechnung gestellt wird, ist keine erlaubte Gebühr. Der Leistungserbringer wird dafür nicht bezahlt. Wenn Ihr EOB eine Spalte für das hat Betrag nicht erlaubt, Dies ist der Rabatt, den die Krankenkasse mit Ihrem Leistungserbringer ausgehandelt hat.
Um dies an einem Beispiel zu verdeutlichen, beträgt die Standardgebühr Ihres Arztes für einen Bürobesuch möglicherweise 150 USD. Sie und Ihr Versicherungsträger haben sich jedoch auf einen ausgehandelten Tarif von 110 USD geeinigt. Wenn Sie sie zu einem Bürobesuch sehen, werden auf ihrer Rechnung 150 USD ausgewiesen, der zulässige Betrag beträgt jedoch nur 110 USD. Die anderen 40 Dollar werden ihr nicht ausgezahlt, weil sie über dem zulässigen Betrag liegen. Der Teil des zulässigen Betrags von 110 USD, den Sie zahlen müssen, hängt von den Bedingungen Ihres Krankenversicherungsplans ab. Wenn Sie beispielsweise 30 US-Dollar für Bürobesuche zahlen, zahlen Sie 30 US-Dollar, und Ihre Versicherung zahlt 80 US-Dollar. Wenn Sie jedoch über einen Krankenversicherungsplan mit hohem Selbstbehalt verfügen, bei dem der Selbstbehalt vollständig angerechnet wird, und Sie den Selbstbehalt für das Jahr noch nicht erreicht haben, zahlen Sie die vollen 110 USD.

Zulässiger Betrag mit Sorgfalt außerhalb des Netzwerks

Wenn Sie einen Anbieter außerhalb des Netzwerks verwendet haben, entspricht der zulässige Betrag dem Preis, den Ihre Krankenkasse für die übliche, übliche und angemessene Gebühr für diesen Dienst festgelegt hat. Ein Anbieter außerhalb des Netzwerks kann einen beliebigen Betrag in Rechnung stellen und muss keinen Teil davon abschreiben. Ihr Krankenversicherungsplan hat keinen Vertrag mit einem Anbieter außerhalb des Netzwerks, daher gibt es keinen ausgehandelten Rabatt. Der Betrag, den Ihr Gesundheitsplan zahlt, richtet sich jedoch nach dem zulässigen Betrag und nicht nach dem in Rechnung gestellten Betrag.
Bei einem Anbieter außerhalb des Netzwerks berechnet Ihr Versicherer Ihre Mitversicherung auf der Grundlage des zulässigen Betrags und nicht des in Rechnung gestellten Betrags. Sie zahlen alle fälligen Zuzahlungen, Mitversicherungen oder Selbstbehalte außerhalb des Netzwerks. Ihre Krankenkasse zahlt den Restbetrag.
Wie ein Anbieter außerhalb des Netzwerks mit dem Teil der Rechnung umgeht, der über den zulässigen Betrag hinausgeht, kann variieren. In einigen Fällen, insbesondere wenn Sie dies im Voraus ausgehandelt haben, verzichtet der Anbieter auf diesen Überschuss. In anderen Fällen berechnet Ihnen der Anbieter die Differenz zwischen dem zulässigen Betrag und den ursprünglichen Kosten. Dies wird als Saldoabrechnung bezeichnet und kann eine Menge kosten. Unter bestimmten Umständen ist die Bilanzrechnung für den Patienten eine Überraschung, da er ein netzinternes Krankenhaus benutzte und nicht wusste, dass einer oder mehrere der Ärzte (oder andere Gesundheitsdienstleister), die die Behandlung durchgeführt haben, tatsächlich ausfielen. of-network.
Warum vergeben die Krankenkassen einen zulässigen Betrag für die Pflege außerhalb des Netzwerks? Es ist ein Mechanismus, um das finanzielle Risiko zu begrenzen. Da Krankenversicherungen nicht in der Lage sind, die Kosten außerhalb des Netzwerks mit vorab ausgehandelten Rabatten zu kontrollieren, müssen sie diese durch Zuweisen einer Obergrenze für die Rechnung kontrollieren.
Nehmen wir an, Ihr Krankenversicherungsplan sieht vor, dass Sie eine Mitversicherung in Höhe von 50% für die Pflege außerhalb des Netzwerks bezahlen. Ohne einen im Voraus ausgehandelten Vertrag könnte ein Anbieter außerhalb des Netzwerks 100.000 USD für einen einfachen Bürobesuch verlangen. Wenn Ihr Gesundheitsplan keinen zulässigen Betrag festlegt, ist er verpflichtet, 50.000 USD für einen Bürobesuch zu zahlen, der normalerweise 250 USD kostet. Ihr Krankenversicherungsplan schützt sich vor diesem Szenario, indem er Diensten außerhalb des Netzwerks einen zulässigen Betrag zuweist.
Leider verlagert sich die Last des Umgangs mit diesen unangemessenen Anschuldigungen auf Sie, wenn Sie sich vor unangemessenen Anschuldigungen schützen. Dies ist ein deutlicher Nachteil der Pflege außerhalb des Netzwerks und der Grund, warum Sie die Gebühren für die Pflege außerhalb des Netzwerks immer im Voraus aushandeln sollten.