Eine Übersicht über die Kostenteilung in der Krankenversicherung

Unter Kostenbeteiligung versteht man die Tatsache, dass Sie und Ihre Krankenkasse einen Teil Ihrer Krankheitskosten im Laufe des Jahres bezahlen. Ihr Krankenversicherer verlangt von Ihnen, dass Sie einen Teil der Kosten für Ihre Gesundheitsfürsorge bezahlen, um eine übermäßige Inanspruchnahme der Gesundheitsdienste zu verhindern und um die Krankenversicherungsprämien in Schach zu halten (obwohl die Idee eines 100-prozentigen Versicherungsschutzes großartig klingen mag) Dies würde wahrscheinlich dazu führen, dass Menschen häufiger ärztlich behandelt werden, und die Prämien würden in die Höhe schnellen.).
Die Kostenteilung spart Ihrer Krankenkasse auf zwei Arten Geld. Zunächst zahlen Sie einen Teil der Rechnung. Da Sie die Kosten mit Ihrer Versicherungsgesellschaft teilen, zahlen sie weniger. Zweitens, da Sie einen Teil der Rechnung bezahlen müssen, ist es wahrscheinlicher, dass Sie nur dann medizinische Hilfe in Anspruch nehmen, wenn Sie sie wirklich brauchen.
Die häufigsten Formen der Kostenteilung sind Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherungen. Die monatlichen Prämien, die Sie für den Abschluss einer Krankenversicherung zahlen, gelten nicht als eine Art der Kostenteilung. Nehmen wir uns kurz eine Minute Zeit, um zu verstehen, wie diese Arten der Kostenteilung funktionieren:

Selbstbehalt

Das Selbstbehalt ist der Betrag, den Sie für bestimmte Dienstleistungen bezahlen müssen, bevor Ihr Gesundheitsplan beginnt, Ihre Ausgaben zu decken. Für die meisten Krankenversicherungen gilt der Selbstbehalt einmal pro Kalenderjahr, es können jedoch getrennte Selbstbehalte für Krankheitskosten und Verordnungskosten bestehen.
Die meisten Krankenversicherungen haben Selbstbehalte, aber sie unterscheiden sich erheblich in der Größe. Einige Pläne haben so niedrige Selbstbehalte wie 250 $ oder 500 $, während andere Pläne Selbstbehalte von mehr als 5.000 $ haben. Im Gegensatz zur Mitversicherung (siehe unten) ist der Selbstbehalt jedoch ein festgelegter Betrag und kein Prozentsatz der Rechnung. Der ACA begrenzt die Gesamtkosten für alle ACA-konformen Pläne auf maximal 7.350 USD im Jahr 2018 (7.900 USD im Jahr 2019), sodass der Selbstbehalt diesen Betrag nicht überschreiten kann.
Sobald Sie Ihren Selbstbehalt beglichen haben, wird Ihr Krankenversicherungsplan für den Rest des Jahres mindestens einen Teil des Registers für Ihre laufenden Krankheitskosten übernehmen. Wenn Ihr Krankenversicherungsplan jedoch Gebühren für Leistungen wie Arztbesuche oder Verschreibungen enthält, zahlen Sie diese Gebühren weiterhin, bis Sie Ihr Auslagenmaximum für das Jahr erreicht haben.
Wenn Sie über Original Medicare verfügen, gilt Ihr Teil-A-Selbstbehalt einmal pro Leistungszeitraum und nicht pro Jahr. Möglicherweise müssen Sie also in einem Jahr mehr als einen Selbstbehalt zahlen, aber Sie sind auch davor geschützt, den Selbstbehalt zweimal zu zahlen, wenn Sie am Ende des Jahres in ein Krankenhaus eingeliefert werden und sich zum Zeitpunkt des Neueintritts noch im Krankenhaus befinden Das Jahr beginnt.

Zuzahlungen

Wie Selbstbehalte, Zuzahlungen (auch Copays genannt) ist ein festgelegter Betrag, den Sie für bestimmte medizinische Leistungen bezahlen. Aber Copays sind in der Regel viel kleiner als Selbstbehalte. Ein Krankenversicherungsplan kann beispielsweise einen Selbstbehalt von 1.500 US-Dollar haben, erfordert jedoch nur 35 US-Dollar, um einen Hausarzt aufzusuchen.
In diesem Fall würden Sie 35 US-Dollar bezahlen, um Ihren Arzt aufzusuchen, und Ihr Gesundheitsplan würde den Rest der Arztrechnung bezahlen, unabhängig davon, ob Sie Ihren Selbstbehalt für das Jahr bereits erfüllt hätten oder nicht. [Beachten Sie, dass es einige Krankenversicherungspläne gibt, die Copays für verschreibungspflichtige Medikamente erst nach Erreichung eines Selbstbehalts zulassen. Bei einem solchen Plan könnten Sie die ersten 500 US-Dollar an Verschreibungskosten bezahlen und dann damit beginnen, einen festgelegten Copay-Betrag für jedes Rezept zu bezahlen.]
Im Allgemeinen gelten Copays und der Selbstbehalt für verschiedene Dienstleistungen, und der Betrag, den Sie für Copays ausgeben, wird nicht für den Selbstbehalt angerechnet (aber alle Krankenversicherungspläne sind unterschiedlich, lesen Sie also das Kleingedruckte auf Ihrem!). Bei allen ACA-konformen Plänen wird jedoch der Betrag, den Sie für Copays ausgeben, auf das Auslagenmaximum des Plans angerechnet, und Selbstbehalte werden ebenfalls auf diese maximale Ausgabenobergrenze angerechnet.
Und einige Krankenversicherungen haben das, was sie als "Krankenhaus-Copay" bezeichnen, das 500 Dollar oder mehr betragen könnte. Obwohl dies ein Betrag ist, der eher dem entspricht, was wir als Selbstbehalt betrachten, besteht der Unterschied darin, dass der Zuzahlungsbetrag mehrmals im Jahr bewertet werden kann (bis Sie Ihr Auslagenmaximum erreicht haben), während ein Selbstbehalt besteht würde im Allgemeinen nur einmal beurteilt werden, auch wenn Sie mehrmals im Krankenhaus sind (wie oben erwähnt, funktioniert es anders, wenn Sie Medicare Teil A haben).

Mitversicherung

Im Gegensatz zu Selbstbehalten und Copays, Mitversicherung ist kein bestimmter Dollarbetrag. Stattdessen ist es ein Prozentsatz der Gesamtkosten. Die Mitversicherung beginnt in der Regel erst, nachdem der Selbstbehalt erreicht wurde, und Sie zahlen ihn weiter, bis Sie das Auslagenmaximum für Ihren Plan erreicht haben. Die Mitversicherung gilt grundsätzlich nicht für Leistungen, die mit einer Zuzahlung gedeckt sind.
Nehmen wir also an, Ihr Plan hat eine Selbstbeteiligung von 1.000 USD und eine Mitversicherung von 80/20 USD mit einem maximalen Auslagenlimit von 4.000 USD. Nehmen wir an, Sie haben eine kleinere ambulante Operation, die 3.000 US-Dollar kostet. Sie zahlen die ersten 1.000 US-Dollar (Selbstbehalt) und 20 Prozent der verbleibenden 2.000 US-Dollar. Dadurch wird Ihre Rechnung um 400 US-Dollar aufgestockt, sodass sich Ihr Gesamtbetrag für die Operation auf 1.400 US-Dollar beläuft. Ihre Versicherung deckt die restlichen 1.600 USD (80 Prozent des Rechnungsbetrags, der über Ihrem Selbstbehalt lag)..
Nehmen wir an, Sie haben später im Jahr einen schweren Unfall und erhalten am Ende 200.000 US-Dollar an Arztrechnungen. Sie haben Ihren Selbstbehalt bereits bezahlt und wechseln direkt zur Mitversicherung. Sie bezahlen 20 Prozent der Rechnung, aber nur bis du 2.600 $ bezahlt hast. Das liegt daran, dass Ihr Krankenversicherungsplan eine Obergrenze von 4.000 US-Dollar hat und Sie bereits 1.400 US-Dollar für die frühere Operation ausgegeben haben. Die ersten 13.000 USD der Rechnungen für die Wiederherstellung Ihres Unfalls werden also zu 80/20 zwischen Ihrer Versicherungsgesellschaft und Ihnen aufgeteilt (20 Prozent der 13.000 USD sind 2.600 USD). Ab diesem Zeitpunkt beginnt Ihre Versicherungspolice, den Rest des Jahres 100 Prozent Ihrer versicherten netzinternen Ausgaben zu bezahlen.

Kostenteilung & das Out-of-Pocket-Maximum

Da die Kostenteilung bei hohen Krankheitskosten teuer werden kann, müssen alle Krankenversicherungen, sofern sie nicht großväterlich oder großmutterlich sind, auch aus eigener Tasche bezahlt werden, um die Kostenteilung zu begrenzen Sie sind für jedes Jahr verantwortlich (für diese Diskussion beziehen sich alle Zahlen auf die Obergrenze der Auszahlungskosten, vorausgesetzt, Sie werden im Netz Ihrer Krankenversicherung betreut. Wenn Sie das Netz verlassen, sind Sie Auszahlungsberechtigte Maximum wird höher sein, oder in einigen Fällen unbegrenzt).
Vor 2014 gab es keine Vorschriften darüber, wie hoch das Auslagenmaximum eines Krankenversicherungsplans sein könnte. Einige Pläne deckten die Auslagenkosten überhaupt nicht ab, obwohl dies relativ selten vorkam. Mit dem Affordable Care Act wurde dies jedoch geändert, und neue Krankenversicherungspläne dürfen 2018 nicht mehr als 7.350 USD aus eigener Tasche für eine einzelne Person ausgeben (diese Obergrenze steigt 2019 auf 7.900 USD). Darüber hinaus kann nach einer Regelung, die 2016 in Kraft getreten ist, von einer einzelnen Person nicht verlangt werden, dass sie mehr Auslagen als die maximale Auslagenhöhe für das betreffende Jahr zahlt, selbst wenn diese versichert ist im Rahmen eines Familienplans anstelle eines individuellen Plans.
Nachdem Sie genügend Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherungen gezahlt haben, um das Auszahlungsmaximum zu erreichen, setzt Ihr Krankenversicherungsplan Ihre Kostenbeteiligung aus und übernimmt für den Rest des Jahres 100 Prozent Ihrer gedeckten Arztrechnungen, vorausgesetzt, Sie Verwenden Sie weiterhin netzwerkinterne Krankenhäuser und Ärzte.

Kostenteilung & das Affordable Care Act

Das Gesetz über erschwingliche Pflege hat eine erhebliche Menge an Gesundheitsvorsorge von der Kostenteilung befreit. Dies bedeutet, dass Dinge wie altersgerechte Mammogramme, Cholesterin-Screening und viele Impfstoffe keiner Selbstbeteiligung, Zuzahlungen oder Mitversicherung unterliegen.
Das ACA hat außerdem einen Zuschuss zur Kostenteilung geschaffen, um die Nutzung Ihrer Krankenversicherung bei niedrigem Einkommen erschwinglicher zu machen. Durch die Kostenteilungsbeihilfe wird der Betrag, den Sie bei jeder Inanspruchnahme Ihrer Versicherung in Form von Selbstbehalten, Zuzahlungen und Mitversicherung zahlen, gesenkt. Kostenteilungszuschüsse werden automatisch in Silberpläne an der Börse einbezogen, wenn Ihr Einkommen 250 Prozent der Armutsgrenze nicht überschreitet (für die Deckung von 2018 beträgt die Obergrenze für den Anspruch auf Kostenteilungszuschüsse 30.150 USD für eine einzelne Person und 61.500 USD für eine vierköpfige Familie.

Was ist mit Dingen, die die Versicherung nicht abdeckt??

Die Ausdrücke "Kostenbeteiligung" und "Auslagen" werden manchmal synonym verwendet, aber die Betroffenen verwenden häufig "Auslagen", um die von ihnen selbst bezahlten Krankheitskosten zu beschreiben, unabhängig davon, ob die Behandlung überhaupt von der Krankenversicherung übernommen wird . Wenn die Behandlung jedoch überhaupt nicht abgedeckt ist, wird der Betrag, den Sie ausgeben, im Rahmen Ihres Plans nicht als Kostenteilung betrachtet und wird nicht zum Auslagenmaximum Ihres Plans gezählt.
Kosmetische Eingriffe wie die Fettabsaugung sind in der Regel nicht krankenversichert. Wenn Sie also eine solche Behandlung erhalten, müssen Sie diese selbst bezahlen. Dasselbe gilt im Allgemeinen für die Zahnpflege bei Erwachsenen, es sei denn, Sie haben eine separate Zahnversicherung abgeschlossen. Auch wenn Sie diese Ausgaben als "aus eigener Tasche" betrachten (und sie kommen tatsächlich aus Ihrer eigenen Tasche), zählt das Geld, das Sie ausgeben, nicht für das Auslagenmaximum Ihres Krankenversicherungsplans und auch nicht für das Auslagenmaximum Ihres Krankenversicherungsplans Nach Ihrem Plan wurde eine Kostenteilung in Betracht gezogen.
Da die Kostenbeteiligung von Krankenkasse zu Krankenkasse sehr unterschiedlich ist, sollten Sie sicherstellen, dass Sie die Details Ihrer Versicherung verstehen, bevor Sie Ihre Deckung in Anspruch nehmen müssen, damit der Betrag, den Sie für Ihre Behandlung zahlen müssen, nicht ausfällt komm als überraschung.