Definition der Vorabgenehmigung in der Krankenversicherung

Voraussetzung für die Vorabgenehmigung ist, dass Sie oder Ihr Arzt die Genehmigung Ihres Arztes einholen Vor Sie werden medizinisch versorgt. Ohne diese vorherige Genehmigung kann es sein, dass Ihre Krankenversicherung Ihre Medikamente oder Ihre Operation nicht abdeckt (dh nicht bezahlt), sodass Sie die Kosten aus eigener Tasche tragen müssen.
Einige Krankenversicherer benötigen eine Vorabgenehmigung, auch Vorabgenehmigung genannt, für bestimmte Arten von Gesundheitsdiensten, z. B. Operationen oder Krankenhausbesuche. Dies bedeutet, dass Sie oder Ihr Arzt sich an Ihren Versicherer wenden müssen, um dessen Genehmigung einzuholen vor Pflege zu erhalten, oder der Versicherer kann es nicht abdecken. Nicht für alle Dienstleistungen ist eine vorherige Genehmigung erforderlich. Im Zweifelsfall wenden Sie sich jedoch am besten an Ihre Versicherungsgesellschaft, bevor Sie eine medizinische Versorgung in Anspruch nehmen.
Auch bekannt als: Vorzertifizierung oder vorherige Autorisierung.
Es gibt mehrere Gründe, aus denen eine Krankenkasse eine Vorabgenehmigung benötigen würde. Sie wollen sicherstellen, dass: 
1. Der von Ihnen angeforderte Service oder die von Ihnen angeforderte Droge ist wirklich medizinisch notwendig.
2. Der Service oder das Medikament befolgt die aktuellen Empfehlungen für das medizinische Problem, mit dem Sie sich befassen.
3. Das Medikament ist die wirtschaftlichste Behandlungsoption für Ihre Erkrankung. Zum Beispiel behandeln sowohl Medikament C (billig) als auch Medikament E (teuer) Ihren Zustand. Wenn Ihr Arzt Medikament E verschreibt, möchte Ihr Gesundheitsplan möglicherweise wissen, warum Medikament C nicht genauso gut wirkt. Wenn Sie nachweisen können, dass Medikament E eine bessere Option ist, ist es möglicherweise vorautorisiert. Wenn es keinen medizinischen Grund gibt, warum Medikament E gegenüber dem billigeren Medikament C ausgewählt wurde, kann es sein, dass Ihr Gesundheitsplan die Zulassung von Medikament E verweigert, oder dass Sie zuerst Medikament C ausprobieren und prüfen müssen, ob es funktioniert. Wenn dies nicht der Fall ist, würden sie erwägen, Medikament E zuzulassen. Dieser Ansatz, bei dem das günstigste Medikament zuerst ausprobiert wird, wird Stufentherapie genannt.
4. Der Dienst wird nicht dupliziert. Dies ist ein Problem, wenn mehrere Spezialisten in Ihre Pflege involviert sind. Zum Beispiel kann Ihr Lungenarzt einen Thorax-CT-Scan anordnen, ohne zu bemerken, dass Sie vor zwei Wochen einen Thorax-CT von Ihrem Krebsarzt bestellt hatten. In diesem Fall wird Ihr Versicherer den zweiten Scan erst dann vorautorisieren, wenn sichergestellt ist, dass Ihr Lungenarzt den Scan, den Sie vor zwei Wochen durchgeführt haben, gesehen hat und der Meinung ist, dass ein zusätzlicher Scan erforderlich ist.
5. Ein laufender oder wiederkehrender Dienst hilft Ihnen tatsächlich. Wenn Sie beispielsweise drei Monate lang eine Physiotherapie hatten und für weitere drei Monate eine Genehmigung beantragen, hilft die Physiotherapie dann tatsächlich? Wenn Sie nur langsam messbare Fortschritte erzielen, sind die zusätzlichen drei Monate möglicherweise vorautorisiert. Wenn Sie überhaupt keine Fortschritte machen oder wenn sich Ihr PT tatsächlich schlechter fühlt, kann es sein, dass Ihr Gesundheitsplan keine weiteren PT-Sitzungen zulässt, bis er mit Ihrem Arzt spricht, um besser zu verstehen, warum er oder sie weitere drei Monate in Betracht zieht PT wird Ihnen helfen.

Vorabgenehmigung und Verbraucherschutz

Die Vorabgenehmigung ist ein wichtiger Bestandteil der Kostenkontrolle und wird von den meisten Krankenversicherern verwendet, einschließlich öffentlicher Programme wie Medicare und Medicaid. Es gibt jedoch Vorschriften, die sicherstellen, dass die Gesundheitspläne Anträge auf Vorabgenehmigung rechtzeitig bearbeiten. Nach den Bundesvorschriften (die für alle nicht-großväterlichen Pläne gelten) müssen Gesundheitspläne innerhalb von 15 Tagen für nicht dringende Behandlungen und innerhalb von 72 Stunden für Verfahren oder Dienstleistungen, die als dringlich gelten, Vorabentscheidungen treffen. Und viele Staaten haben einen noch stärkeren Verbraucherschutz in Bezug auf Vorabgenehmigungsregeln für Gesundheitspläne.
Die American Medical Association hat jedoch seit langem festgestellt, dass die Anforderungen für die Vorabgenehmigung "belastend und ein Hindernis für die Bereitstellung der erforderlichen Patientenversorgung sind". Im Jahr 2018 veröffentlichte die AMA zusammen mit mehreren anderen Organisationen, einschließlich der amerikanischen Krankenversicherungspläne (AHIP), eine Konsenserklärung zu Reformen des vorherigen Genehmigungssystems. Eine Ende 2018 durchgeführte Befragung von Ärzten ergab jedoch, dass die meisten Bestimmungen der Konsenserklärung zu diesem Zeitpunkt noch nicht umfassend umgesetzt worden waren.
Dies ist eindeutig ein Problem, an dem sich die AMA und ihre Ärzte bemühen, und es bestehen Bedenken, dass die Anforderungen an die Vorabgenehmigung für Patienten und Ärzte eine Belastung darstellen, die Patientenversorgung beeinträchtigen und nicht immer eindeutig sind (die Mehrheit) der Ärzte berichteten, dass es "schwierig" sei, festzustellen, ob für eine bestimmte Behandlung eine vorherige Genehmigung erforderlich sei). Auf der anderen Seite müssen die Krankenversicherer über Mechanismen verfügen, um die Ausgaben im Zaum zu halten, und die Eliminierung der Vorabgenehmigungspflichten könnte potenziell zu Folgekosten führen, insbesondere für Dienstleistungen wie Bildgebung und Spezialmedikamente. Die Interessengruppen bemühen sich um eine solide Grundlage, auf der die Patientenversorgung an erster Stelle steht. Derzeit ist die Vorabgenehmigung jedoch ein wesentlicher Bestandteil des US-amerikanischen Krankenversicherungssystems.