Wie Krankenkassen eine unerwünschte Selektion verhindern

Unerwünschte Selektion in der Krankenversicherung tritt auf, wenn kranke Menschen oder Personen, die ein höheres Risiko für den Versicherer darstellen, eine Krankenversicherung abschließen, während gesündere Menschen keine abschließen. Unerwünschte Selektion kann auch auftreten, wenn kranke Menschen mehr Krankenversicherungen oder robustere Krankenversicherungen kaufen, während gesündere Menschen weniger Versicherungsschutz kaufen.
Bei einer falschen Auswahl besteht für den Versicherer ein höheres Risiko, durch Versicherungsfälle Geld zu verlieren, als dies vorhergesagt worden war. Dies würde zu höheren Prämien führen, was wiederum zu einer stärkeren Selektion führen würde, da sich gesündere Menschen dafür entscheiden, keine immer teureren Versicherungsleistungen zu kaufen. Wenn die negative Selektion unkontrolliert bleiben würde, würden die Krankenkassen unrentabel und könnten schließlich ihre Geschäfte einstellen.

Funktionsweise von Adverse Selection

Hier ist ein stark vereinfachtes Beispiel. Angenommen, eine Krankenkasse verkauft eine Krankenversicherungsmitgliedschaft für 500 USD pro Monat. Gesunde 20-jährige Männer könnten sich diese monatliche Prämie ansehen und denken: „Verdammt, wenn ich nicht versichert bin, werde ich wahrscheinlich nicht das ganze Jahr über 500 USD für die Gesundheitsfürsorge ausgeben. Ich werde mein Geld nicht für monatliche Prämien in Höhe von 500 US-Dollar verschwenden, wenn die Chance, dass ich operiert werden muss oder ein teures medizinisches Verfahren in Anspruch nehmen muss, so gering ist. “
Währenddessen wird ein 64-jähriger fettleibiger Diabetiker mit Herzkrankheit wahrscheinlich die monatliche Prämie von 500 US-Dollar betrachten und denken: „Wow, für nur 500 US-Dollar pro Monat wird diese Krankenkasse den Großteil meiner Gesundheitsrechnungen für das Jahr bezahlen ! Auch nach der Zahlung des Selbstbehalts ist diese Versicherung noch sehr viel. Ich kaufe es! "
Diese nachteilige Auswahl hat zur Folge, dass der Krankenversicherungsplan hauptsächlich aus Menschen mit Gesundheitsproblemen besteht, die dachten, sie würden wahrscheinlich mehr als 500 USD pro Monat ausgeben, wenn sie ihre eigenen Gesundheitsrechnungen bezahlen müssten. Da der Krankenversicherungsplan nur 500 US-Dollar pro Monat und Mitglied aufnimmt, aber mehr als 500 US-Dollar pro Monat und Mitglied an Schadenersatzforderungen auszahlt, verliert der Krankenversicherungsplan Geld. Wenn die Krankenkasse nichts unternimmt, um diese nachteilige Auswahl zu verhindern, wird sie schließlich so viel Geld verlieren, dass sie nicht mehr in der Lage ist, ihre Ansprüche zu begleichen.

Die Fähigkeit des ACA Limited-Versicherers, eine unerwünschte Auswahl zu verhindern

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, wie Krankenkassen eine nachteilige Auswahl vermeiden oder davon abhalten können. Die gesetzlichen Vorschriften hindern die Krankenkassen jedoch daran, einige dieser Methoden anzuwenden, und schränken die Verwendung anderer Methoden ein.
In einem unregulierten Krankenversicherungsmarkt, Krankenversicherungen würden das Underwriting nutzen, um eine nachteilige Selektion zu vermeiden. Während des Underwriting-Prozesses prüft der Underwriter die Krankengeschichte, die demografische Entwicklung, frühere Ansprüche und die Wahl des Lebensstils des Antragstellers. Es wird versucht, das Risiko zu bestimmen, dem der Versicherer ausgesetzt ist, wenn er die Person versichert, die eine Krankenversicherung beantragt.
Der Versicherer könnte dann entscheiden, keine Krankenversicherung an jemanden zu verkaufen, der ein zu großes Risiko darstellt, oder einer riskanteren Person höhere Prämien in Rechnung zu stellen, als es jemandem in Rechnung gestellt wird, der wahrscheinlich weniger Ansprüche hat. Darüber hinaus kann eine Krankenkasse ihr Risiko einschränken, indem sie die Deckungssumme einer Person auf ein Jahr oder eine Lebenszeit begrenzt, bestehende Bedingungen von der Deckung ausschließt oder bestimmte Arten teurer Gesundheitsprodukte oder -dienstleistungen von der Deckung ausschließt.
In den Vereinigten Staaten dürfen Krankenversicherungsunternehmen die meisten dieser Techniken nicht mehr anwenden, obwohl sie vor 2014 auf dem Einzel- (Nicht-Gruppen-) Markt weit verbreitet waren. Das Affordable Care Act

• untersagt den Krankenversicherern, den Verkauf von Krankenversicherungen an Personen mit bereits bestehenden Bedingungen zu verweigern.
• verbietet es den Versicherern, Personen mit vorbestehenden Zuständen mehr in Rechnung zu stellen als gesunden Personen.
• verbietet Gesundheitsplänen, jährliche oder lebenslange Obergrenzen für die Leistungen festzulegen.
• fordert, dass individuelle Gesundheitspläne und Gesundheitspläne für kleine Gruppen eine einheitliche Reihe wesentlicher gesundheitlicher Vorteile abdecken; Gesundheitspläne können bestimmte teure Gesundheitsdienste oder -produkte nicht von der Deckung ausschließen.
• Grundsätzlich entfällt das Underwriting für die umfassende medizinische Krankenversicherung (das Underwriting ist weiterhin für den Versicherungsschutz zulässig, der nicht vom ACA geregelt wird, einschließlich kurzfristiger Krankenversicherungen, eingeschränkter Leistungspolicen und Medigap-Plänen, die nach dem ersten Einschreibungsfenster des Teilnehmers gekauft wurden.)

Der ACA wurde jedoch auch entwickelt, um Versicherern dabei zu helfen, eine unerwünschte Auswahl zu verhindern

Obwohl das Gesetz über erschwingliche Pflege viele der Instrumente beseitigt oder eingeschränkt hat, die die Krankenversicherer zur Verhinderung einer negativen Selektion auf dem einzelnen Markt (und in gewissem Umfang auf dem Markt für kleine Gruppen) verwendet haben, wurden andere Mittel zur Verhinderung einer ungeprüften negativen Selektion eingeführt.

• Von 2014 bis 2018 forderte das ACA von allen in den USA ansässigen Personen, eine Krankenversicherung abzuschließen oder eine Steuerstrafe zu zahlen. Dies ermutigte jüngere, gesündere Menschen, die andernfalls versucht gewesen wären, Geld zu sparen, indem sie auf eine Krankenversicherung verzichteten, um sich in einen Krankenversicherungsplan einzuschreiben. Wenn sie sich nicht einschreiben ließen, drohten sie mit einer hohen Steuerstrafe. Die Strafe wurde jedoch nach Ende 2018 aufgrund des Ende 2017 erlassenen Gesetzes über Steuersenkungen und Beschäftigung abgeschafft. Das Haushaltsamt des Kongresses schätzte, dass die Abschaffung der individuellen Mandatsstrafe zu individuellen Marktprämien führen würde sind 10 Prozent höher (jedes Jahr) als sie gewesen wären, wenn die Strafe fortgesetzt worden wäre. Diese prognostizierte Prämienerhöhung ist eine direkte Folge der negativen Auswahl, da gesunde Menschen ihre Deckung wahrscheinlich ohne die Androhung einer Strafe verlieren, was dazu führt, dass eine kränkere Gruppe von Menschen im Versicherungspool zurückbleibt.
• Es stellt Zuschüsse bereit, um Personen mit mäßigem Einkommen zu helfen, Krankenversicherungen an den Krankenversicherungsstellen zu kaufen, damit sie sich mit größerer Wahrscheinlichkeit in einen Krankenversicherungsplan einschreiben. Dieser Faktor ist der Hauptgrund dafür, dass die ACA-konformen Einzelmärkte in den meisten Regionen trotz erheblicher Ratenerhöhungen in den Jahren 2017 und 2018 nicht vor einer Todesspirale stehen (die Raten haben sich ab 2019 in den meisten Staaten größtenteils stabilisiert). Die Prämiensubventionen wachsen, um mit den Prämien Schritt zu halten, was bedeutet, dass die Deckung für Personen, die für Subventionen in Frage kommen, erschwinglich bleibt, unabhängig davon, wie hoch die Einzelhandelspreise sind (leider gibt es derzeit keinen Mechanismus, um die Deckung für Personen, die nicht in Frage kommen, erschwinglich zu halten Anspruch auf Prämienzuschüsse besteht nicht, da gesunde Menschen in dieser Bevölkerung mit zunehmenden Prämien mit größerer Wahrscheinlichkeit ihre Deckung verlieren..

• Es sieht Einschränkungen vor, wann Menschen sich für einen individuellen Marktgesundheitsplan anmelden dürfen, sodass die Menschen es kaum erwarten können, eine Krankenversicherung abzuschließen, bis sie krank sind und wissen, dass ihnen Gesundheitsausgaben entstehen. Personen dürfen sich nur während der jährlichen offenen Einschreibefrist im Herbst oder während einer befristeten speziellen Einschreibefrist, die durch bestimmte Ereignisse im Leben wie den Verlust einer arbeitsplatzbezogenen Krankenversicherung, Heiraten oder den Umzug in ein neues Gebiet ausgelöst wird, krankenversichern (und spätere Bestimmungen haben die Bestimmungen für diese speziellen Einschreibefristen verschärft, die den Nachweis des qualifizierenden Ereignisses erfordern und in vielen Fällen erfordern, dass die Person bereits vor dem qualifizierenden Ereignis über eine gewisse Deckung verfügte). Diese eingeschränkten Einschreibungsfristen galten bereits für von Arbeitgebern gesponserte Krankenversicherungen und Medicare. Vor 2014 waren jedoch das ganze Jahr über individuelle Marktpläne verfügbar, auch wenn in fast allen Bundesstaaten medizinische Versicherungen abgeschlossen wurden.
• Dies ermöglicht eine kurze Wartezeit zwischen dem Eintritt in die Krankenversicherung und dem Beginn des Versicherungsschutzes. Der Versicherungsschutz tritt am 1. Januar in Kraft, wenn sich eine Person während der Fall-Open-Anmeldefrist anmeldet. Für diejenigen, die sich während eines speziellen Einschreibungszeitraums einschreiben, gilt der Versicherungsschutz entweder für den ersten des Folgemonats oder den ersten des zweiten Folgemonats, je nach den Umständen (im Falle eines Neugeborenen oder eines adoptierten Kindes wird der Versicherungsschutz auf den zurückdatiert Geburts- oder Adoptionsdatum; alle anderen Einschreibungen haben voraussichtliche Inkrafttretenstermine).

• Damit können die Krankenkassen den Rauchern bis zu 50% höhere Prämien berechnen als den Nichtrauchern (einige Staaten haben diese Bestimmung eingeschränkt oder aufgehoben)..
• Damit können Krankenkassen älteren Menschen bis zu dreimal mehr als jungen berechnen. Ältere Menschen haben tendenziell mehr Krankheitskosten als jüngere und stellen somit ein höheres Risiko für den Versicherer dar.
• Auf der Grundlage des versicherungsmathematischen Werts wurden einheitliche Deckungsebenen festgelegt, die es den Versicherern ermöglichten, Krankenkassen mit einem höheren versicherungsmathematischen Wert mehr in Rechnung zu stellen. Gold-Pläne kosten mehr als Bronze-Pläne, daher müssen Verbraucher, die eine robustere Deckung durch einen Gold-Plan wünschen, mehr dafür bezahlen (beachten Sie, dass es auf dem einzelnen Markt einige Preisverfälschungen gibt, die auf die Entscheidung der Trump-Administration zurückzuführen sind, die Rückerstattung einzustellen Versicherer für Kostenteilungsreduktionen; in vielen Staaten können Silberpläne daher teurer sein als einige Goldpläne).