Netzwerklückenausnahmen - Was sind sie und wie funktionieren sie?

Eine Netzwerklückenausnahme ist ein Tool, mit dem Krankenkassen Lücken in ihrem Netzwerk von vertraglich vereinbarten Gesundheitsdienstleistern ausgleichen. Wenn Ihnen Ihr Krankenversicherer eine Netzwerklückenausnahme gewährt, die auch als klinische Lückenausnahme bezeichnet wird, können Sie sich von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks behandeln lassen, während Sie gleichzeitig die niedrigeren netzinternen Kostenbeteiligungsgebühren zahlen.

Was eine Netzwerklückenausnahme bewirkt

Ohne Ausnahme einer Netzwerklücke zahlen Sie, wenn Sie einen Anbieter außerhalb des Netzwerks sehen, mehr, als Sie gezahlt hätten, wenn Sie einen Anbieter innerhalb des Netzwerks verwendet hätten. Wenn Sie eine HMO oder ein EPO haben, zahlt Ihr Krankenversicherungsplan nur dann einen Cent der Kosten für die Pflege außerhalb des Netzwerks, wenn Sie eine Ausnahme für eine Netzwerklücke erhalten. Wenn Sie einen PPO- oder POS-Plan haben, hilft Ihnen Ihr Gesundheitsplan dabei, die Pflege zu bezahlen, die Sie außerhalb des Netzwerks erhalten. Ihr Selbstbehalt, Ihre Mitversicherung und Ihre Zuzahlungen sind jedoch erheblich höher, wenn Sie einen Anbieter außerhalb des Netzwerks verwenden, als wenn Sie einen Anbieter innerhalb des Netzwerks verwenden.
Wenn Sie bei Ihrem Krankenversicherer eine Ausnahmeregelung für eine Netzlücke beantragen, wird der Versicherer offiziell gebeten, die Pflege zu übernehmen, die Sie von einem Anbieter außerhalb des Netzes zum Tarif innerhalb des Netzes erhalten. Wenn Ihr Versicherer die Ausnahmeregelung für Netzwerklücken gewährt, zahlen Sie den niedrigeren Selbstbehalt, die geringere Nachzahlung oder die geringere Mitversicherung für diese besondere Pflege außerhalb des Netzwerks.

Warum eine Netzwerklückenausnahme helfen kann

Beachten Sie zunächst, dass Ihr Gesundheitsplan nicht unbedingt eine Ausnahme von der Netzwerklücke zulassen möchte. Es ist zusätzliche Arbeit für sie, und es könnte auch für sie teuer werden. Wenn der Krankenversicherungsplan jedoch keinen netzinternen Anbieter in Ihrer Nähe hat oder dieser Anbieter nicht in der Lage ist, den von Ihnen benötigten Gesundheitsdienst bereitzustellen, ist es nicht fair, eine höhere Kostenteilung zu veranlassen, nur weil die gesundheitsplan verfügt nicht über ein ausreichend robustes anbieternetz. So können Versicherer eine Ausnahme für die Netzwerklücke gewähren, damit Sie die erforderliche Pflege von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks erhalten können, ohne mehr zu zahlen, als Sie zahlen müssten.

Gründe für eine Netzwerklückenausnahme

Es ist unwahrscheinlich, dass Ihnen eine Netzwerklückenausnahme gewährt wird, es sei denn, Folgendes ist zutreffend:

1. Die Pflege, die Sie beantragen, ist eine gedeckte Leistung und medizinisch notwendig.
2. Es gibt keinen netzinternen Anbieter, der den gewünschten Dienst in angemessener Entfernung bereitstellen kann. Jeder Gesundheitsplan definiert für sich, was ein angemessener Abstand ist. In einigen Krankenversicherungsplänen können es 50 Meilen sein. In anderen Fällen kann es sich um einen größeren oder kleineren Abstand handeln.

Wenn Ihre Situation den oben genannten Anforderungen entspricht und Sie einen Anbieter außerhalb des Netzwerks gefunden haben, der alle Ihre Anforderungen erfüllt, können Sie bei Ihrer Krankenkasse einen Antrag auf eine Netzwerklückenausnahme stellen. In einigen Fällen ist der Anbieter außerhalb des Netzwerks möglicherweise bereit, dies für Sie zu tun. in anderen Fällen müssen Sie es selbst tun.
Sie sollten nach der Netzwerklückenausnahme fragen bevor Sie die Pflege bekommen. Wenn Sie warten, bis Sie die Pflege erhalten haben, wird der Anspruch von Ihrem Krankenversicherungsplan als nicht im Netz verfügbar behandelt, und Sie zahlen mehr.

Eine Ausnahme für eine Netzwerklücke gilt nur für einen bestimmten Dienst

Mit einer Netzwerklückenausnahme haben Sie keine Möglichkeit, jederzeit einen Anbieter außerhalb des Netzwerks für den gewünschten Dienst aufzusuchen. Wenn ein Versicherer stattdessen eine Netzwerklückenausnahme gewährt, deckt die Ausnahme normalerweise nur einen bestimmten Dienst ab, der von einem bestimmten Anbieter außerhalb des Netzwerks während eines begrenzten Zeitrahmens bereitgestellt wird.

Was du'll Notwendigkeit für Ihre Ausnahmeanforderung

Die Informationen, die Sie zum Anfordern einer Netzwerklückenausnahme benötigen, umfassen:

• Der CPT- oder HCPCS-Code, der die von Ihnen benötigte Gesundheitsdienstleistung oder -prozedur beschreibt.
• Der ICD-10-Code, der Ihre Diagnose beschreibt.
• Die Kontaktinformationen des Anbieters außerhalb des Netzwerks.
• Ein Datumsbereich, in dem Sie den angeforderten Service erwarten. Zum Beispiel vom 1. Februar 2018 bis zum 31. Juli 2018.
• Die Namen aller netzwerkinternen Anbieter derselben Spezialität in Ihrem geografischen Gebiet sowie eine Erklärung, warum dieser bestimmte netzwerkinterne Anbieter den Dienst nicht ausführen kann.

Um sicherzustellen, dass die Netzwerklückenausnahme die von Ihnen benötigten Dienste enthält, erhalten Sie die CPT-Codes, HCPCS-Codes und ICD-10-Codes von Ihrem Anbieter außerhalb des Netzwerks. Wenn dies schwierig ist, weil Sie noch keinen Termin bei diesem Anbieter hatten, kann der Arzt, der Sie überwiesen hat, Ihnen möglicherweise die erforderlichen medizinischen Codes zur Verfügung stellen.

Erklären, warum Ihr In-Network-Provider gewonnen hat't Schneiden Sie es

Wenn es netzwerkinterne Anbieter gibt, die dieselbe Spezialität wie der Anbieter außerhalb des Netzwerks haben, für den Sie eine Ausnahme für eine Netzwerklücke beantragen, müssen Sie Ihrer Krankenkasse erklären, warum Sie das netzwerkinterne Angebot nicht nutzen können Anbieter.
Hier ist ein Beispiel. Nehmen wir an, Sie müssen sich einer Ohroperation unterziehen und beantragen eine Netzwerklücken-Ausnahme, um einen Otolaryngologen außerhalb des Netzwerks abzudecken, der die Operation durchführt. Es gibt jedoch einen netzwerkinternen HNO-Arzt in Ihrem geografischen Gebiet. Der netzinterne HNO-Arzt ist älter, hat ein Handzittern und führt daher keine Operationen mehr durch. Wenn Sie Ihrem Gesundheitsplan nicht proaktiv erklären, warum der HNO-Arzt im Netzwerk den von Ihnen benötigten Service nicht bereitstellen kann, wird Ihre Anfrage wahrscheinlich abgelehnt.

Was tun, wenn Ihre Anfrage abgelehnt wird?

Gib nicht auf, auch wenn deine Anfrage abgelehnt wird. Fragen Sie bei Ihrer Krankenkasse nach dem Grund. Manchmal werden Anfragen aus einem einfachen Grund abgelehnt, wie zum Beispiel: 

• Der Versicherer konnte das Büro des Anbieters außerhalb des Netzwerks nicht kontaktieren.
• Der Versicherer ist der Ansicht, dass es netzinterne Anbieter gibt, die den gleichen Service anbieten können.
• Der Versicherer hat keine korrekte Adresse und denkt daher, dass Sie näher an den Netzbetreibern wohnen als Sie.

All diese Fehler können geklärt werden. Sobald Sie verstanden haben, warum die Anfrage abgelehnt wurde, können Sie entweder gegen diese Entscheidung Widerspruch einlegen oder eine brandneue Anfrage einreichen, die zusätzliche Informationen enthält, um Ihre Anfrage zu untermauern.