Angemessen und üblich für Ihre Krankenversicherung

Ein Begriff, auf den Sie bei der Krankenversicherung stoßen können, ist eine angemessene und übliche Gebühr. Es ist wichtig zu verstehen, was eine angemessene und übliche Gebühr ist und wie sie sich auf den Betrag auswirkt, den Sie für Ihre Pflege bezahlen.

Überblick

Eine angemessene und übliche Gebühr ist der Geldbetrag, den eine bestimmte Krankenkasse (oder ein selbstversicherter Krankenversicherungsplan) als normale oder akzeptable Zahlungsspanne für eine bestimmte gesundheitsbezogene Leistung oder ein bestimmtes medizinisches Verfahren festlegt. Angemessene und übliche Gebühren fallen in bestimmten geografischen Gebieten an, und die genaue Anzahl dieser Gebühren hängt vom Ort der Dienstleistung ab.
Ein Versicherer überprüft die durchschnittliche Gebühr, die alle Leistungserbringer in einem bestimmten Gebiet für eine bestimmte Leistung erheben, und legt die angemessene und übliche Gebühr auf diesen Betrag fest. Im Allgemeinen zahlt der Versicherer nicht mehr als die angemessene und übliche Gebühr für eine bestimmte Dienstleistung, unabhängig davon, wie hoch die Rechnungen des medizinischen Leistungserbringers sind.

Managed-Care-Pläne: Für die Pflege außerhalb des Netzwerks fallen angemessene und übliche Gebühren an

Heutzutage sind fast alle Gesundheitspläne verwaltete Pflegepläne (HMOs, PPOs, EPOs oder POS-Pläne). In Managed Care-Plänen müssen sich Patienten keine Gedanken darüber machen, welcher Betrag als angemessen und üblich erachtet wird, solange sie im Anbieternetzwerk des Gesundheitsplans bleiben. Stattdessen hat die Versicherungsgesellschaft einen Tarif mit dem Anbieter ausgehandelt. Dieser ausgehandelte Tarif ähnelt einem angemessenen und üblichen Tarif, unterscheidet sich jedoch von Anbieter zu Anbieter, auch innerhalb desselben geografischen Gebiets und für dasselbe Versicherungsunternehmen. Dies liegt daran, dass die Festlegung des ausgehandelten Tarifs andere Faktoren umfasst, darunter das Geschäftsvolumen, das die Versicherungsgesellschaft voraussichtlich an den Anbieter sendet, und die Erfolgsbilanz des Anbieters.
Wenn ein Patient in einem Managed Care-Plan eine Behandlung von einem netzinternen medizinischen Dienstleister erhält, basiert der vom Patienten zu zahlende Betrag auf dem ausgehandelten Satz und ist durch die Höhe des Selbstbehalts, der Zuzahlung, der Mitversicherung oder der Nichterfüllung begrenzt -Tasche maximal.
Wenn der Plan des Patienten jedoch die Versorgung außerhalb des Netzwerks abdeckt (normalerweise nur POS-Pläne und PPOs), wird die angemessene und übliche Gebühr anfallen, wenn der Patient das Netzwerk verlässt. Das liegt daran, dass der Anbieter außerhalb des Netzwerks keine Verträge mit der Versicherungsgesellschaft abgeschlossen hat und daher kein Tarif ausgehandelt wird.

Einige Beispiele zeigen, wie das funktioniert

Dinesh hat einen hochabzugsfähigen Krankenversicherungsplan (HDHP) mit einem Selbstbehalt von 5.000 USD und einem PPO-Netzwerk. Sein Gesundheitsplan zahlt nur für die vorbeugende Pflege vor dem Selbstbehalt. Er geht zu einem Arzt im Netzwerk, der 300 US-Dollar für die Pflege in Rechnung stellt, die Dinesh erhält. Dineshs Krankenversicherer und sein Arzt haben jedoch bereits einen ausgehandelten Preis von 220 US-Dollar für diesen Service festgelegt. Also schreibt der Arzt die anderen 80 Dollar ab und Dinesh muss 220 Dollar bezahlen, die auf seinen Selbstbehalt angerechnet werden.
Angenommen, Dinesh hat später im Jahr einen hohen Anspruch und erfüllt seinen vollen Selbstbehalt. Zu diesem Zeitpunkt beginnt sein Gesundheitsplan, 80 Prozent seiner netzinternen Kosten und 60 Prozent seiner netzexternen Kosten zu bezahlen. Dann beschließt er, einen Arzt aufzusuchen, der nicht im Netzwerk seines Gesundheitsplans ist. Sein Versicherer zahlt 60 Prozent - aber das bedeutet nicht, dass er 60 Prozent der Gebühren für Ärzte außerhalb des Netzwerks zahlt. Stattdessen zahlen sie 60 Prozent des angemessenen und üblichen Betrags.
Wenn der Arzt also 500 USD berechnet, Dineshs Versicherer jedoch feststellt, dass der angemessene und übliche Betrag nur 350 USD beträgt, zahlt sein Krankenversicherungsplan 210 USD, was 60 Prozent von 350 USD entspricht. Die Ärztin rechnet jedoch weiterhin mit vollen 500 US-Dollar, da sie keinen Vertrag über einen günstigeren Preis unterzeichnet hat. Nachdem der Versicherer von Dinesh 210 USD bezahlt hat, kann der Arzt Dinesh die weiteren 290 USD in Rechnung stellen. Im Gegensatz zum netzinternen Arzt, der die Höhe der Gebühr über dem ausgehandelten Tarif des Netzwerks abschreiben muss, ist ein Anbieter außerhalb des Netzwerks nicht verpflichtet, einen Betrag abzuschreiben, der über dem angemessenen und üblichen Betrag liegt. [Beachten Sie, dass in einigen Bundesstaaten Regeln zum Schutz der Verbraucher vor der so genannten "Überraschungs" -Bilanzabrechnung implementiert wurden. Diese tritt auf, wenn ein Patient in ein netzwerkinternes Krankenhaus geht und dann von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks behandelt wird, während er sich im Netzwerk befindet Einrichtung.]

Entschädigungspläne: Es gelten angemessene und übliche Gebühren, aber nur sehr wenige Menschen haben diese Pläne

Laut der Analyse der von Arbeitgebern finanzierten Krankenversicherungen der Kaiser Family Foundation aus dem Jahr 2017 verfügt weniger als 1 Prozent der versicherten Arbeitnehmer über traditionelle Krankenversicherungspläne - fast jeder hat stattdessen die Pflegeversicherung verwaltet (dies hat sich in den letzten Jahrzehnten geändert; die Krankenversicherung ist ausgefallen) Befürwortung, da sich die Krankenversicherer an Managed Care wenden, um die Kosten zu senken und die Patientenergebnisse zu verbessern.).
Aber traditionelle Entschädigungspläne funktionieren anders. Sie haben keine Providernetzwerke, daher gibt es auch keine ausgehandelten Netzwerkpreise. Teilnehmer können sich an einen von ihnen gewählten Arzt wenden, und nachdem der Patient den Selbstbehalt gezahlt hat, zahlt der Entschädigungsplan in der Regel einen bestimmten Prozentsatz der Kosten. Der Entschädigungsplan zahlt jedoch einen Prozentsatz der angemessenen und üblichen Kosten und nicht einen Prozentsatz des Betrags, den der Arzt in Rechnung stellt. Sie können sich das ähnlich vorstellen wie das oben beschriebene Szenario außerhalb des Netzwerks, da jeder Arzt mit einem Entschädigungsplan außerhalb des Netzwerks ist.
Wie bei Anbietern außerhalb des Netzwerks, bei denen Patienten Pflegepläne verwaltet haben, ist ein Patient mit Deckungssumme für die Gebühren des Arztes verantwortlich, die über dem Betrag liegen, den die Versicherungsgesellschaft zahlt. Der Arzt ist nicht verpflichtet, die angemessenen und üblichen Gebühren in voller Höhe zu akzeptieren, und kann dem Patienten eine Rechnung über den Restbetrag zusenden, nachdem der Entschädigungsplan seinen Teil bezahlt hat. Patienten können unter diesen Umständen direkt mit dem medizinischen Dienstleister verhandeln - einige reduzieren die Gesamtrechnung, wenn der Patient zum Beispiel bar zahlt, oder erklären sich bereit, ein Zahlungsspiel einzurichten.

Zahnärztliche Eingriffe

Haftungsfreistellungspläne sind in der Zahnversicherung häufiger als in der Krankenversicherung, aber die meisten Zahnversicherer nutzen inzwischen Managed-Care-Netzwerke, und Haftungsfreistellungspläne machen einen kleinen Teil der Gesamtkosten aus.
Wie bei einem Krankenversicherungsplan oder einer nicht netzwerkbasierten Versorgung im Rahmen eines PPO- oder POS-Krankenversicherungsplans basiert die zahnärztliche Krankenversicherung auf angemessenen und üblichen Gebühren. Der Plan hat in der Regel einen Selbstbehalt und zahlt dann einen Prozentsatz der angemessenen und üblichen Gebühr für eine bestimmte zahnärztliche Leistung. Der Patient ist für die Bezahlung des Restbetrags des Zahnarztes verantwortlich.

Wenn angemessene und übliche Gebühren erhoben werden, müssen Sie möglicherweise eine Erstattung bei Ihrem Versicherer beantragen

Wenn Ihr Krankenversicherungsplan angemessene und übliche Gebühren verwendet (im Gegensatz zu einem Tarif, der über das Netzwerk ausgehandelt wird), bedeutet dies, dass keine Netzwerkvereinbarung zwischen Ihrem Krankenversicherungsplan und dem von Ihnen verwendeten medizinischen Leistungserbringer besteht. Dies liegt entweder daran, dass Sie sich außerhalb des Netzwerks Ihres Plans befinden, oder daran, dass Sie einen Entschädigungsplan haben (denken Sie daran, dass, wenn Sie einen Krankenversicherungsplan haben, der die Pflege außerhalb des Netzwerks überhaupt nicht abdeckt, was im Allgemeinen der Fall ist) HMOs und EPOs müssen die gesamte Rechnung bezahlen, wenn Sie das Netzwerk verlassen. Angemessene und übliche Gebühren werden nicht berücksichtigt, da Ihr Versicherer nichts zahlt.).
Wenn der Leistungserbringer keine Vereinbarung mit Ihrem Versicherer hat, ist er möglicherweise nicht bereit, die Rechnung an Ihren Versicherer zu senden. Stattdessen können sie erwarten, dass Sie sie vollständig bezahlen (beachten Sie, dass dies alles ist, was sie verlangen - nicht die angemessene und übliche Gebühr) und dann die Erstattung von Ihrer Versicherungsgesellschaft verlangen.
Wenn Sie bei einem Anbieter medizinisch versorgt werden, der keine vertragliche Vereinbarung mit Ihrer Versicherungsgesellschaft hat, sollten Sie im Voraus wissen, wie die Abrechnung funktioniert. Wenn Sie die vollständige Rechnung bezahlen und dann eine Teilerstattung von Ihrem Versicherer beantragen müssen, kann der Arzt Sie möglicherweise einen Teil davon im Voraus bezahlen lassen und dann warten, bis Sie die Erstattung von Ihrem Versicherer erhalten. Aber auch dies sollten Sie im Voraus klären, damit Sie und Ihre medizinischen Fachkräfte auf einer Seite sind.
Auch bekannt als: Eine angemessene und übliche Gebühr wird üblicherweise auch als übliche Gebühr, angemessene Gebühr und übliche Gebühr bezeichnet.