Tiered Network-Krankenversicherungspläne

Die meisten von uns sind daran gewöhnt, dass private Krankenversicherungen Anbieternetzwerke haben. Versicherungsträger verhandeln Verträge mit bestimmten Ärzten und Krankenhäusern, um ein Anbieternetzwerk aufzubauen, und Versicherungsnehmer müssen im Allgemeinen von Anbietern im Netzwerk betreut werden (öffentliche Pläne wie Medicaid und Medicare haben ebenfalls teilnehmende Anbieter; die meisten Anbieter beteiligen sich an Medicare, obwohl nicht als viele nehmen Medicaid an, die Mehrheit der Ärzte nimmt Medicaid.
PPOs ermöglichen es Patienten im Allgemeinen, Anbieter außerhalb des Netzwerks zu sehen, aber das Out-of-Pocket-Maximum kann höher sein als die Grenzwerte für die Pflege innerhalb des Netzwerks. PPOs verdoppeln in der Regel das Out-of-Pocket-Maximum für die außerhalb des Netzwerks empfangene Pflege. Es kommt jedoch auch häufiger vor, dass PPOs unbegrenzte Out-of-Pocket-Maxima für die Pflege außerhalb des Netzwerks haben (dh, wenn Sie außerhalb des Netzwerks gehen) (Möglicherweise gibt es keine Obergrenze dafür, wie viel Sie für Ihren Teil der Kosten bezahlen müssen.).
HMOs und EPOs verlangen im Allgemeinen, dass Patienten netzwerkinterne Anbieter nutzen, und decken die Versorgung außerhalb des Netzwerks überhaupt nicht ab, es sei denn, es handelt sich um einen Notfall. 

Tiered Networks

Abgestufte Netzwerke erregten im Herbst 2015 die nationale Aufmerksamkeit, als Horizon Blue Cross Blue Shield Pläne für abgestufte Omnia-Netzwerke in New Jersey einführte. In Illinois nutzt Land of Lincoln Health (ein von der ACA gegründetes CO-OP) auch abgestufte Netzwerke und ist in vielen anderen Bereichen auf den Einzel- und Gruppenmärkten verfügbar.
Grundsätzlich ermöglichen abgestufte Netze den Krankenkassen, ihr gesamtes Netz relativ groß zu halten und gleichzeitig die meisten Mitglieder auf ein viel kleineres Netz zu beschränken - die Wahl liegt jedoch bei den Mitgliedern. 
Bei einem gestuften Netzwerk zahlen Mitglieder niedrigere Auslagenkosten, wenn sie einen Anbieter in der obersten Netzwerkstufe sehen. Es steht ihnen frei, Anbieter in der unteren Netzwerkschicht zu sehen, aber sie zahlen in diesem Fall mehr aus eigener Tasche.
Die Obergrenzen des ACA für Spesen gelten weiterhin, wenn der Patient einen Anbieter auswählt, der sich im Netzwerk befindet, jedoch nicht in der obersten Ebene. Solange sich der Anbieter im Netzwerk des Plans befindet, überschreiten die Kosten des Patienten für wesentliche gesundheitliche Vorteile während des Jahres nicht die vom ACA festgelegte Obergrenze (für 2016 6.850 USD für eine Einzelperson und 13.700 USD für eine Familie; für 2017) stieg auf 7.150 USD für eine einzelne Person und auf 14.300 USD für eine Familie.).
Und der Plan kann dasselbe Auslagenmaximum für Dienste vorschreiben, die von den Top-Anbietern des Netzwerks bezogen werden (hier ein Beispiel von Horizon Blue Cross Blue Shield in New Jersey - unabhängig davon, ob Patienten Tier-1- oder Tier-2-Anbieter verwenden) das jährliche Auslagenmaximum bleibt gleich).
Patienten, die sich für einen erstklassigen Anbieter entscheiden, zahlen jedoch bei jeder Behandlung weniger aus eigener Tasche (z. B. 15 US-Dollar für einen Arztbesuch anstelle von 30 US-Dollar für einen Arztbesuch anstelle von 30 US-Dollar für einen Arztbesuch) Selbstbehalt und Mitversicherung zahlen oder keinen Selbstbehalt anstelle eines Selbstbehalts von 2.500 USD). Für Patienten, die im Laufe des Jahres nicht das maximale Budget des Plans einhalten, besteht ein erheblicher Anreiz, Ärzte und Krankenhäuser auf der obersten Ebene des Netzwerks einzusetzen.

Tiered Networks sind nicht neu

Tiered Networks sind nicht neu - sie sind älter als der ACA und gehören seit langem zu den Strategien von Gesundheitsplänen, um steigenden Kosten entgegenzuwirken. Der Omnia-Plan von Horizon BCBS in New Jersey ist etwa 15% günstiger als vergleichbare Horizon-Pläne im Jahr 2015, bei denen kein gestuftes Netzwerk verwendet wurde. Es überrascht nicht, dass die niedrigeren Prämien für gestufte Netzpläne für Verbraucher und Arbeitgeber attraktiv sind.

Ebenen bestimmen

Krankenversicherer können anhand verschiedener Messgrößen bestimmen, welche Ärzte und Krankenhäuser in welcher Kategorie landen. Im Allgemeinen werden Qualitäts- und Kosteneffizienzbewertungen verwendet, obwohl erstklassige Anbieter im Handel niedrigere Erstattungssätze vom Krankenversicherer akzeptieren, da sie mit ziemlicher Sicherheit ein höheres Patientenvolumen als erstklassige Anbieter erhalten. 
Es kann jedoch zu Kontroversen kommen, wenn unklar ist, mit welchen Kennzahlen Carrier bestimmen, welche Ärzte und Krankenhäuser in der begehrten Spitzengruppe landen werden. In New Jersey hat sich der Gesetzgeber engagiert, und es wurden mehrere Rechtsvorschriften erlassen, um die Zuweisung von Anbietern zu einer Schicht zu verbessern und Transparenz zu gewährleisten. Die Hälfte der staatlichen Krankenhäuser landete auf Stufe zwei (dh auf der nicht bevorzugten Stufe) nach dem Omnia-Netzwerkdesign von Horizon BCBS, und sie sind verständlicherweise darüber unglücklich.
Der Gesetzgeber und die Befürworter der Verbraucher sind auch besorgt, dass Krankenhäuser in nicht bevorzugten Schichten finanzielle Verluste erleiden könnten, da das Patientenvolumen verringert wird (da Patienten Tier-1-Krankenhäuser wählen, um die geringeren Auslagenkosten zu nutzen). Dies könnte wiederum die Verbraucher in der Nähe dieser Tier-2-Krankenhäuser verletzen - insbesondere, wenn es sich bei den Krankenhäusern um "Sicherheitsnetz" -Krankenhäuser handelt, in denen in der Regel ein erhebliches Volumen von einkommensschwachen und nicht versicherten Patienten auftritt.