Tipps für die Genehmigung eines Antrags auf vorherige Genehmigung einer Krankenversicherung

Wenn Sie mit einer Vorautorisierungsanforderung konfrontiert sind, die auch als Vorautorisierungsanforderung bezeichnet wird, müssen Sie die Genehmigung Ihres Gesundheitsplans einholen, bevor Sie den Gesundheitsdienst oder das Medikament erhalten, für das eine Vorautorisierung erforderlich ist. Wenn Sie keine Erlaubnis von Ihrem Krankenversicherungsplan erhalten, zahlt Ihre Krankenversicherung den Service nicht. Sie werden die Rechnung nicht selbst bezahlen können.
Im Folgenden finden Sie einige Tipps, um die Genehmigung dieser vorherigen Autorisierungsanfrage zu erhalten.

Sprechen Sie mit der Person, die die Entscheidung treffen kann

Während es Ihre Krankenkasse ist, die eine Vorautorisierung benötigt, entscheidet nicht unbedingt Ihre Krankenkasse, ob Ihr Antrag auf vorherige Autorisierung genehmigt oder abgelehnt wird. Obwohl einige Krankenversicherungspläne noch interne Vorabgenehmigungen erteilen, vergeben viele diese Aufgaben an Verwaltungsgesellschaften.
Ihr Gesundheitsplan kann einen Vertrag mit einem Unternehmen für die Verwaltung von Leistungen im Bereich der radiologischen Bildgebung abschließen, um seine vorherigen Genehmigungsanträge für Dinge wie MRT- und CT-Scans zu bearbeiten. Es kann einen Vertrag mit einem Managementunternehmen für Leistungen im Bereich der psychischen Gesundheit und des Verhaltens abschließen, um vorherige Genehmigungsanträge für Leistungen im Bereich der psychischen Gesundheit und des Verhaltens zu bearbeiten. Es kann einen Vertrag mit einer Verwaltungsgesellschaft für Apothekenleistungen abschließen, um vorherige Genehmigungsanträge für bestimmte verschreibungspflichtige Arzneimittel oder Spezialarzneimittel zu bearbeiten.
Wenn Sie mit einem Menschen sprechen müssen, um die Genehmigung Ihrer vorherigen Genehmigung zu erhalten, ist derjenige, der Ihnen am wahrscheinlichsten hilft, der klinische Gutachter bei der Leistungsverwaltungsgesellschaft und nicht jemand bei Ihrer Krankenkasse. Der klinische Prüfer ist die Person, die die Entscheidung trifft, Ihre vorherige Autorisierungsanfrage zu genehmigen.
Wenn Sie nicht sicher sind, welches Vorsorgeunternehmen Ihre vorherige Autorisierungsanfrage bearbeitet, weist Sie Ihr Gesundheitsplan in die richtige Richtung. Verlassen Sie sich jedoch nicht auf das Personal Ihres Gesundheitsplans, um die Entscheidung über die Genehmigung oder Ablehnung Ihrer Anfrage treffen zu können. Sparen Sie den Atem, bis Sie mit der Person sprechen, die die Entscheidung tatsächlich trifft.

Lesen Sie die klinischen Richtlinien, die verwendet werden, um Entscheidungen zu treffen, bevor Sie sie einreichen

In einigen Fällen sehen Sie die klinischen Richtlinien, auf denen die Prüfer ihre Entscheidungen stützen. Das ist so, als würde man die Antworten auf ein Quiz sehen, bevor man das Quiz macht, nur dass es nicht betrügt.
Sie wissen nicht, ob die Richtlinien, an denen Sie interessiert sind, online sind? Fragen Sie Ihren Krankenversicherungsplan oder die Vorsorgeorganisation, mit der Sie sich befassen, nach einer Vorautorisierung. Wenn die Richtlinien online sind, können Sie sie normalerweise gerne weitergeben.
Je mehr Sie und Ihr Arzt über die Richtlinien zur Genehmigung oder Ablehnung einer Vorautorisierungsanfrage wissen, desto wahrscheinlicher ist es, dass Sie eine Anfrage einreichen, die der Prüfer leicht genehmigen kann. Es ist viel wahrscheinlicher, dass Sie schnell eine Genehmigung erhalten, wenn Sie dem Prüfer genau die Informationen geben, die er benötigt, um sicherzustellen, dass Sie die Richtlinien für den gewünschten Service erfüllen.
Wenn Sie eine vorherige Autorisierung beantragen, gilt Folgendes:

• Geben Sie klinische Informationen an, aus denen hervorgeht, dass der Prüfer die Richtlinien für den Test, die Dienstleistung oder das Medikament, das Sie anfordern, erfüllt hat. Gehen Sie nicht davon aus, dass der Prüfer etwas anderes über Ihre Gesundheit weiß als das, was Sie einreichen.
• Wenn Sie die Richtlinien nicht erfüllt haben, senden Sie uns eine Erklärung, warum nicht. Nehmen wir an, die Richtlinien besagen, dass Sie vor der Zulassung für Medikament B versuchen sollen, Medikament A nicht zu bestehen. Sie haben es nicht versucht, weil Sie aktiv versuchen, schwanger zu werden, und Medikament A ist für einen sich entwickelnden Fötus nicht sicher. Geben Sie dies in Ihrer vorherigen Autorisierungsanfrage deutlich an. 

Seien Sie vorsichtig mit den Informationen, die Sie übermitteln

Stellen Sie bei der Übermittlung einer vorherigen Autorisierungsanfrage sicher, dass die von Ihnen übermittelten Informationen absolut korrekt und gründlich sind. Vorherige Autorisierungsanfragen können verweigert oder verzögert werden, weil dumme Fehler wie die Übermittlung der Anfrage an einen Patienten namens John Appleseed vorliegen, wenn auf der Krankenversicherungskarte des Krankenkassenmitglieds der Name des Mitglieds als Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Ein Computer ist möglicherweise die erste Person, die Ihre Anfrage bearbeitet. Wenn der Computer kein Mitglied eines Krankenversicherungsplans findet, das den von Ihnen übermittelten Informationen entspricht, sind Sie möglicherweise bereits vor dem ersten Start untergegangen.
Ebenso kann es sich um einen Computer handeln, der die ICD-9- oder ICD-10-Diagnosecodes mit den von Ihnen übermittelten Prozedur-CPT-Codes vergleicht und nach Paaren sucht, die er mithilfe eines Softwarealgorithmus automatisch genehmigen kann. Wenn diese Codes ungenau sind, wird eine Anforderung, die möglicherweise schnell vom Computer genehmigt wurde, an eine lange Warteschlange gesendet, damit ein menschlicher Prüfer sie analysieren kann. Sie werden noch ein paar Tage warten, bis Sie Ihre psychiatrischen Leistungen, Ihr verschreibungspflichtiges Medikament oder Ihren MRT-Scan erhalten können.
Wenn Sie Probleme haben, eine vorherige Autorisierung zu erhalten, oder eine vorherige Autorisierungsanfrage abgelehnt wurde, fragen Sie nach, welche Informationen mit der Anfrage genau übermittelt wurden. Manchmal, wenn die Angestellten einer Arztpraxis eine vorherige Genehmigung beantragen, hat der Arzt seine klinischen Notizen zu Ihrem Besuch noch nicht abgeschlossen. Wenn das Büropersonal Kopien Ihrer letzten Notizen zum Besuch des Büros zusammen mit der vorherigen Autorisierungsanfrage einreicht, haben die eingereichten Notizen möglicherweise absolut nichts mit dem medizinischen Problem zu tun, das Sie in der vorherigen Autorisierungsanfrage ansprechen. Bei klinischen Informationen, die nicht zu Ihrer Anfrage passen, ist es unwahrscheinlich, dass Ihre vorherige Autorisierungsanfrage genehmigt wird.

Anfrage abgelehnt? Versuchen Sie es nochmal

Wenn Ihr Antrag auf vorherige Genehmigung abgelehnt wurde, haben Sie das Recht zu erfahren, warum. Sie können sich an Ihre Arztpraxis wenden. Nähere Informationen erhalten Sie jedoch möglicherweise, wenn Sie sich an die medizinische Verwaltungsgesellschaft wenden, die die Anfrage zunächst abgelehnt hat. Wenn Sie den Jargon, den sie verwenden, nicht verstehen, sagen Sie es und bitten Sie sie, im Klartext zu erklären, warum die Anfrage nicht genehmigt wurde.
Der Grund für die Ablehnung ist häufig etwas, das Sie beheben können. Zum Beispiel kann das, was Sie anfordern, möglicherweise erst genehmigt werden, nachdem Sie zuvor eine kostengünstigere Therapie ausprobiert haben und diese nicht bestanden haben. Versuch es; Wenn es nicht funktioniert, senden Sie eine neue Anfrage, in der dokumentiert wird, dass Sie die XYZ-Therapie ausprobiert haben und dies Ihrer Erkrankung nicht geholfen hat.
Während Sie das Recht haben, gegen eine Ablehnung einer vorherigen Autorisierung Widerspruch einzulegen, ist es möglicherweise einfacher, einfach eine ganz neue Anfrage für genau dasselbe einzureichen. Dies gilt insbesondere dann, wenn Sie das Problem beheben können, das zur Ablehnung Ihrer ersten Anfrage geführt hat.