Was ist eine Krankenversicherungsspirale?
Der Zusammenbruch tritt ein, wenn der Versicherungsschutz für jedermann zu teuer ist und / oder sich die Versicherer dafür entscheiden, den Markt ganz zu verlassen. Versicherer wollen in der Regel nur in relativ stabilen Märkten bleiben. Und damit ein Versicherungsmarkt stabil bleibt, muss die Mehrheit der Mitglieder des Versicherungspools relativ gesund sein, damit ihre Prämien die Kosten für die Pflege der kranken Mitglieder des Pools ausgleichen können.
In einer Situation der Todesspirale nimmt die Anzahl der gesunden Teilnehmer stark ab, wodurch weitaus weniger Teilnehmer übrig bleiben. Die Gesamtkosten sind jedoch fast so hoch wie vor dem Ausscheiden der gesunden Personen, da der Großteil der Forderungen von den kranken Teilnehmern stammt. Wenn sich diese Kosten auf den kleineren verbleibenden Versicherungsbestand verteilen, steigen die Prämien und der Todesspiralzyklus beginnt.
Eine Todesspirale ist das Worst-Case-Szenario für einen Versicherungsmarkt und führt zum Zusammenbruch oder fast zum Zusammenbruch des Marktes.
Todesspiralen werden häufig falsch dargestellt, wenn die Krankenversicherung politisiert wird
Der Begriff "Todesspirale" wird häufig mit dem Konzept der Prämienerhöhung in Verbindung gebracht, unabhängig davon, ob die anderen Aspekte einer Todesspirale - dramatisch abnehmende Einschulung und möglicher Markteinbruch - vorliegen. Und unabhängig davon, ob die Menschen das Konzept einer Todesspirale vollständig verstehen, ruft die Terminologie sicherlich keine angenehmen Bilder hervor.Daher ist es nicht verwunderlich, dass der Begriff "Todesspirale" von Gegnern des Affordable Care Act häufig verwendet wurde, um den ACA-konformen Markt für individuelle Krankenversicherungen in den USA zu beschreiben. Aber auch Befürworter des ACA warnen vor möglichen Todesfällen und äußern Bedenken darüber, wie verschiedene Gesetzesänderungen und regulatorische Änderungen die Stabilität der einzelnen Versicherungsmärkte gefährden könnten, insbesondere in den am stärksten gefährdeten Staaten.
Lehren aus der staatlichen Gesundheitsreform vor dem ACA
Vor der Einführung des ACA war das medizinische Underwriting der wichtigste Faktor, den einzelne Marktversicherer verwendeten, um die Prämien erschwinglich zu halten (und damit Todesspiralen zu vermeiden). Versicherer in fast allen Bundesstaaten würden die Krankengeschichte der Antragsteller durchkämmen, um festzustellen, ob die Person ein gutes Risiko darstellt oder nicht.Bewerber, deren medizinische Vorgeschichte darauf hinwies, dass sie möglicherweise erhebliche zukünftige Ansprüche haben, wurden im Allgemeinen entweder sofort abgelehnt oder mit signifikant höheren Prämien oder einem pauschalen Ausschluss zu bereits bestehenden Bedingungen gedeckt. Auf diese Weise konnten die Versicherer auf dem Einzelmarkt ihre Gesamtkosten für Versicherungsfälle so niedrig wie möglich halten, was zu Prämien führte, die viel niedriger waren als die Prämien für von Arbeitgebern gesponserte Krankenversicherungen (bereits vor dem ACA, Versicherer, die von Arbeitgebern gesponserte Versicherungen anboten) Der Versicherungsschutz durfte kranke Arbeitnehmer nicht ablehnen oder höhere Prämien verlangen, außerdem war der Versicherungsschutz für den einzelnen Markt in der Vergangenheit weniger umfassend als der vom Arbeitgeber gesponserte Versicherungsschutz mit entsprechend niedrigeren Prämien..
Bei der Ausarbeitung des ACA hatte die Gewährleistung des Zugangs zu einer individuellen Marktabdeckung für Personen mit bereits bestehenden Bedingungen Priorität. Der Gesetzgeber wusste jedoch, dass der Markt zusammenbrechen würde, wenn die Versicherer lediglich alle Antragsteller auf dem jeweiligen Markt akzeptieren müssten, wobei die Prämien nicht auf der Krankengeschichte beruhen.
Ein einzelner Markteinbruch war bereits ein Jahrzehnt vor dem Abschluss des ACA im US-Bundesstaat Washington eingetreten. Die Gesetzgeber in Washington hatten sich Anfang der neunziger Jahre mit der Reform des Gesundheitswesens befasst und 1993 das Washington State Health Services Act verabschiedet. Das Gesetz sah vor, dass die Versicherer alle Antragsteller unabhängig von ihrer Krankengeschichte aufnehmen müssen.
Der Einzelmandatsteil des Gesetzes, der 1998 in Kraft treten sollte, wurde 1995 aufgehoben. Dies ermöglichte es gesunden Menschen, ganz auf die Krankenversicherung zu verzichten, da sie wussten, dass sie sich zu einem späteren Zeitpunkt anmelden könnten, wenn sie krank würden. Es ist leicht zu erkennen, wie dies zu einer nicht nachhaltigen Marktdynamik führt. Zum Zeitpunkt des Inkrafttretens des Health Services Act verkauften 19 Versicherer Versicherungsschutz auf dem Einzelmarkt in Washington. Bis 1999 gab es Null - der Markt war zusammengebrochen. Der Gesetzgeber in Washington überarbeitete im Jahr 2000 die staatlichen Emissionsgarantieregeln, wodurch es für die Menschen schwieriger wurde, darauf zu warten, dass sie sich um eine Krankenversicherung kümmern mussten, und der Markt erholte sich.
Der Bundesstaat New York forderte Anfang der neunziger Jahre auch von den Krankenversicherern, alle Antragsteller unabhängig von ihrer Krankengeschichte zu versichern. Die Prämien konnten nur je nach Wohnort und Familiengröße variieren. Jüngere, gesündere Menschen erhielten daher die gleichen Gebühren wie kranke, ältere Menschen (in New York müssen die Versicherer immer noch die gleichen Gebühren wie jüngere Menschen erheben, anstatt die weniger strengen 3: 1 Verhältnis, das der ACA auferlegt hat). Aber wie in Washington gab es kein Mandat, das die Menschen zur Aufrechterhaltung der Deckung zwang, und das Ergebnis waren himmelhohe Prämien und sehr wenige Versicherer, die in dem Staat Deckung anboten.
New York hatte verschiedene staatliche Subventionen für Einwohner mit niedrigem Einkommen, und Washingtons Basic Health Program bot Subventionen für Teilnehmer mit niedrigem Einkommen an. Keiner der Staaten verfügte jedoch über einen Mechanismus zur Subventionierung der Kosten für die Deckung von Schülern der Mittelklasse.
Der ACA wurde entwickelt, um Todesspiralen zu verhindern
Die Gesetzgeber, die das ACA erstellt haben, waren sich der Probleme bewusst, die entstehen, wenn die Deckung garantiert werden muss (dh niemand kann aufgrund der Krankengeschichte abgelehnt oder mehr in Rechnung gestellt werden), ohne dass andere Vorkehrungen getroffen wurden, um sicherzustellen, dass gesunde Menschen weiterhin die Deckung kaufen.Um eine Todesspirale im Einzelmarkt nicht auszulösen, umfasste der ACA:
- Prämienzuschüsse für Menschen, die bis zu 400 Prozent der Armutsgrenze verdienen. Für die Deckung ab 2019 sind dies 48.560 USD für eine Einzelperson oder 100.400 USD für eine vierköpfige Familie. Die Subventionen wachsen, um mit den Prämien Schritt zu halten, und sollen die Kosten der Deckung nach der Subvention auf einem bestimmten Prozentsatz des Einkommens halten, der als erschwinglich angesehen wird.
- Ein individuelles Mandat, bei dem fast alle Amerikaner krankenversichert sein oder eine Strafe zahlen müssen. Nach den Bestimmungen der 2017 in Kraft getretenen GOP-Steuergesetzgebung gilt die Sanktion ab 2019 nicht mehr (Personen, die 2018 nicht versichert waren und keinen Anspruch auf eine Befreiung vom Mandat hatten, sind weiterhin von der Sanktion betroffen; diese Sanktion wird geprüft, wenn 2018 Steuererklärungen werden 2019 eingereicht). Aber New Jersey, Massachusetts und DC haben ihre eigenen individuellen Mandate und damit verbundenen Strafen ab 2019, und Vermont wird sich ihnen im Jahr 2020 anschließen.
- Ein jährliches offenes Registrierungsfenster, in dem sich Personen für eine individuelle Marktabdeckung anmelden können (über die Börse oder direkt über einen Versicherer). Das jährliche Registrierungsfenster ist derzeit in fast allen Bundesstaaten vom 1. November bis zum 15. Dezember geöffnet. Außerhalb dieses Fensters können Personen keine Deckung auf dem einzelnen Markt erwerben, es sei denn, sie haben Anspruch auf eine besondere Einschreibefrist, und die Regeln für die besondere Einschreibefrist wurden in den letzten Jahren verschärft. Da die Deckung auf dem einzelnen Markt nicht einfach zu jedem Zeitpunkt gekauft werden kann, den eine Person wählt, ist es für die Menschen schwieriger, auf die Deckung zu verzichten und dann einfach eine Deckung zu kaufen, wenn sie medizinische Versorgung benötigen.
Was passiert jetzt, wo die individuelle Mandatsstrafe beseitigt wird??
Das im Dezember 2017 in Kraft getretene Gesetz über Steuersenkungen und Beschäftigung beseitigt die Vertragsstrafe für Einzelpersonen nach Ende 2018. Personen, die im Jahr 2019 und darüber hinaus nicht versichert sind, drohen keine Strafe mehr, es sei denn, sie befinden sich in einem Staat, der eine eigene Strafe verhängt.Es besteht kein Zweifel, dass dies dazu geführt hat, dass die Prämien für 2019 höher waren als sonst - sogar in Staaten, in denen die durchschnittlichen Prämien für 2019 gesunken wären (ohne die Aufhebung der individuellen Mandatsstrafe wären sie sogar noch weiter gesunken). Das Congressional Budget Office prognostizierte, dass die Prämien in den kommenden Jahren ohne die individuelle Mandatsstrafe durchschnittlich 10 Prozent höher sein werden, als sie es sonst gewesen wären. Diese Erhöhung war in den von den Versicherern eingereichten (und von den Aufsichtsbehörden genehmigten) Tarifanträgen für 2019 ersichtlich.
Die Prämienveränderungen auf dem Einzelmarkt waren für 2019 etwas kompliziert: Die durchschnittlichen Prämien nahmen bundesweit leicht zu, wenn auch durchschnittlich Benchmark In den Bundesstaaten, in denen HealthCare.gov verwendet wird, gingen die Prämien leicht zurück. Obwohl die durchschnittliche Prämienerhöhung über alle Pläne hinweg gering war, hätte es wahrscheinlich eine durchschnittliche Gesamtprämie gegeben verringern Ohne die Abschaffung der individuellen Mandatsstrafe und die Bemühungen der Trump-Administration, den Zugang zu kurzfristigen Krankenversicherungs- und Vereinsgesundheitsplänen zu erweitern (gesunde Menschen werden sich für diese Pläne interessieren und kranke Menschen auf dem ACA-konformen Markt zurücklassen, was zu höheren Beträgen führt) Prämien).
Das begrenzte Einschreibungsfenster und die Prämienbeihilfen bleiben jedoch unverändert, und sie werden der Schlüssel sein, um eine weit verbreitete Todesspirale auf dem Einzelmarkt zu verhindern.
Mit steigenden Prämien werden auch die Prämiensubventionen steigen. Dadurch werden die Kosten für die Deckung nach der Subventionierung im Jahr 2019 in etwa auf dem Niveau von 2018 für Millionen von Marktteilnehmern bleiben. Von 10,3 Millionen Personen, die sich ab Mitte 2018 bundesweit an den Börsen angemeldet hatten, erhielten knapp 8,9 Millionen Prämienzuschüsse. Prämiensubventionen halten mit den Benchmark-Prämien Schritt und halten den Preis eines Benchmark-Plans von Jahr zu Jahr sehr ähnlich. [Das bedeutet jedoch nicht, dass der Preis eines bestimmten Plans von einem Jahr zum nächsten unverändert bleibt, selbst nach Berücksichtigung von Subventionen. Der Preis nach der Subventionierung eines bestimmten Plans hängt davon ab, wie sich die Prämie dieses Plans ändert und wie sich die Benchmark-Prämie (und damit die Prämiensubvention) in diesem Bereich ändert. Infolgedessen können die Menschen höhere oder niedrigere Nettoprämien erhalten, allein aufgrund der Änderung der Subventionsbeträge, unabhängig davon, wie stark sich die Kosten ihres eigenen Plans tatsächlich ändern.]
Insgesamt ist jedoch die Wahrscheinlichkeit einer Todesspirale (dh höhere Prämien, die dazu führen, dass gesunde Menschen die Deckung verlieren) für die Bevölkerung, die Prämienzuschüsse erhält, gedämpft, da sie von den höheren Prämien isoliert sind.
Eine Todesspirale im nicht subventionierten ACA-konformen Markt?
In einigen Bereichen könnte es jedoch in den kommenden Jahren durchaus zu einer Todesspirale unter den einzelnen Marktteilnehmern kommen nicht Prämienzuschüsse erhalten. Subventionen sind nicht verfügbar für Personen, die mehr als 400 Prozent der Armutsgrenze verdienen, für Personen, die von familiären Problemen betroffen sind, für Personen, die an der Medicaid-Deckungslücke leiden, und für Personen, die unabhängig vom Einkommen eine Deckung außerhalb der Börse erwerben möchten. Diese Personen befinden sich im selben Pool von Versicherten wie diejenigen, die Prämienzuschüsse erhalten (wenn sie Versicherungsschutz von einem Versicherer kaufen, der Pläne sowohl innerhalb als auch außerhalb der Börse anbietet; wenn der Versicherer nur Pläne außerhalb der Börse anbietet, gibt es offensichtlich keine Umtausch von Versicherungsnehmern in den Risikopool des Versicherers), aber nichts schützt sie vor den steigenden Prämien.Obwohl die Zahl der Börseneinschreibungen im Jahr 2018 nur geringfügig niedriger war als im Jahr 2017 (11,75 Millionen gegenüber 12,2 Millionen bei der offenen Einschreibung eingeschriebenen Personen), wurden dieselben ACA-konformen individuellen Marktpläne in Anspruch genommen außerhalb der Börsen (dh wo niemand Prämienzuschüsse erhält und jeder den vollen Preis zahlen muss) ist stark zurückgegangen, insbesondere in Staaten, in denen die Ratenerhöhungen besonders hoch waren.
Sofern der Kongress oder einzelne Staaten keine Maßnahmen ergreifen, um Prämiensubventionen für Personen zu gewähren, die derzeit nicht förderfähig sind (oder eine starke Strafe für Einzelmandate zu verhängen, was unwahrscheinlich erscheint), wird der Exodus von nicht subventionierten Teilnehmern aus dem Einzelmarkt wahrscheinlich fortgesetzt 2019 und darüber hinaus. Dies wird in vielen Bereichen durch die neuen Bestimmungen der Trump-Administration verschärft, die es gesunden Menschen erleichtern, sich für kurzfristige Pläne und Gesundheitspläne der Vereinigungen zu registrieren, anstatt eine ACA-konforme individuelle Marktabdeckung zu gewährleisten.
Die fast 9 Millionen Amerikaner, die Prämienzuschüsse erhalten, sind von den steigenden Prämien isoliert, und das wird auch weiterhin der Fall sein. Die gesündesten und am wenigsten subventionierten Mitglieder dieser Gruppe entscheiden sich möglicherweise immer noch für eine billigere Deckung in Form von Kurzzeitplänen oder Gesundheitsplänen der Vereinigung. Im Großen und Ganzen dürfte der subventionierte Einzelmarkt jedoch trotz Prämienerhöhungen und allgemeiner Marktinstabilität relativ stabil bleiben.
Für das nicht subventionierte Marktsegment ist dies jedoch unwahrscheinlich. In den Anfangsjahren des ACA-Erlasses erhielt schätzungsweise etwa die Hälfte der Teilnehmer am ACA-konformen Einzelmarkt Prämienzuschüsse, die andere Hälfte nicht. Ungefähr 85 Prozent der Umtauschanmelder erhielten von Anfang an Prämienzuschüsse, aber der ACA-konforme Markt umfasst sowohl On- als auch Off-Exchange-Pläne, und jeder, der sich für Off-Exchange anmeldet, zahlt zusammen mit den 15 Prozent der Umtauschanmelder den vollen Preis die den vollen Preis zahlen.
Da die außerbörsliche Registrierung jedoch zurückgegangen ist, ist der Prozentsatz der Markteinschreibungen mit ACA-konformer Abdeckung gestiegen. Letztendlich könnten wir einen ACA-konformen Markt haben, der sich fast ausschließlich aus Personen zusammensetzt, die Anspruch auf Prämienzuschüsse haben, und nur die kranksten nicht subventionierten Teilnehmer zahlen weiterhin die steigenden Prämien für die ACA-konforme Deckung.
Was können Staaten tun, um Todesspiralen zu verhindern??
Obwohl die Bestimmungen des ACA bundesweit gelten, ist die individuelle Krankenversicherung auch auf Landesebene geregelt. Der ACA legt Mindeststandards und -anforderungen fest, aber Staaten können zusätzliche Regeln auferlegen oder sogar Anpassungen an den Regeln des ACA vornehmen, indem sie 1332-Verzichtserklärungen verwenden.Es gibt verschiedene Ansätze, mit denen Staaten die Stabilität ihrer einzelnen Versicherungsmärkte verbessern und Todesgeister in der Bevölkerung abwehren können, die keine Prämienzuschüsse erhalten können:
- Staaten können ihr eigenes individuelles Mandat auferlegen. Massachusetts hatte bereits einen, bevor der ACA verabschiedet wurde. New Jersey und DC haben mit Wirkung zum Jahr 2019 Einzelmandate umgesetzt, und Vermont wird ihnen im Jahr 2020 beitreten.
- Staaten können Menschen, die zu viel für die ACA-Subventionen verdienen, Prämiensubventionen anbieten. Minnesota tat dies im Jahr 2017 (nur für ein Jahr). Colorado wurde 2017 und 2018 in Betracht gezogen, aber die Finanzierung war ein Stolperstein.
- Die Staaten können Vorschriften und Gesetze erlassen, um einen breiten Zugang zu längerfristigen Plänen und Gesundheitsplänen der Verbände zu verhindern. Fast zwei Drittel der Bundesländer haben Beschränkungen für kurzfristige Pläne, die strenger sind als die Bundesvorschriften. Indem die Staaten gesunde Menschen daran hindern, den ACA-konformen Markt zu umgehen, und zwar zugunsten von Plänen, die nicht den Vorschriften des ACA entsprechen, tragen sie dazu bei, dass in ihren ACA-konformen Märkten weiterhin eine gute Mischung von gesunden Menschen vorhanden ist, die dazu dienen, den ACA zu erhalten Risikopool stabil.
- Die Staaten können 1332 Ausnahmen beantragen, um Bundesmittel für die Umsetzung von Rückversicherungsprogrammen oder anderen innovativen Ansätzen zur Kontrolle der Prämien zu erhalten. Alaska, Minnesota und Oregon führten bereits 2018 Rückversicherungsprogramme durch, die zur Stabilisierung ihrer einzelnen Marktprämien beigetragen haben. Wisconsin, Maine, Maryland und New Jersey erhielten die Genehmigung des Bundes zur Umsetzung von Rückversicherungsprogrammen ab 2019, und mehrere andere Bundesstaaten erwägen, etwas Ähnliches zu tun.
Ein Wort von Verywell
Die Rede von Todesspiralen im Zusammenhang mit dem ACA gilt für den individuellen Krankenversicherungsmarkt, und relativ wenige Menschen kaufen Versicherungsschutz auf dem individuellen Markt. Fast alle versicherten Amerikaner erhalten ihre Deckung entweder von einem Arbeitgeber oder von der Regierung (Medicare, Medicaid, CHIP). Weniger als 16 Millionen Menschen aus einer Nation von 325 Millionen erhalten eine Abdeckung auf dem einzelnen Markt. Sorgen über die Instabilität des Versicherungsmarktes werden sich also wahrscheinlich nicht auf Ihren Versicherungsschutz auswirken.Und selbst auf dem Einzelmarkt erhält die Mehrheit der derzeitigen Teilnehmer Prämienzuschüsse. Wenn Sie Anspruch auf Subventionen haben, sind Sie vor steigenden Prämien geschützt, solange die Versicherer in Ihrem Gebiet weiterhin Versicherungsschutz bieten (bisher gab es keine Gebiete ohne Versicherer, und der Trend, dass Versicherer aus den Börsen ausscheiden, begann sich umzukehren für 2019, mit Null Exits und Versicherern, die in vielen Staaten an den Börsen teilnehmen).
Dies ist jedoch kein Trost für die mehreren Millionen Menschen, die eine Deckung auf dem einzelnen Markt erwerben müssen und keinen Anspruch auf Prämienzuschüsse haben. Wenn Sie zu dieser Gruppe gehören, könnten Sie versucht sein, auf eine nicht ACA-konforme Deckung umzusteigen, aber es ist wichtig, die Nachteile dieser Pläne zu kennen, bevor Sie sich einschreiben - es gibt einen Grund, warum sie so viel günstiger sind als echte Krankenversicherungen.
