Was ist medizinisches Underwriting?

Das medizinische Underwriting bezieht sich auf das Verfahren, bei dem ein Lebens- oder Krankenversicherer anhand der Krankengeschichte eines Antragstellers entscheidet, ob er ihm eine Police anbieten kann und ob die Police bereits bestehende Ausschlusskonditionen und / oder eine Prämie enthält, die über dem Normalsatz liegt.
Wenn es den Versicherern gestattet ist, bestehende Bedingungen zu berücksichtigen, wird das medizinische Underwriting angewendet, um bestehende Bedingungen zu ermitteln und sie in Anspruch zu nehmen, Preise festzulegen und die Deckung zu gewährleisten.
Im Laufe der Jahre wurden verschiedene staatliche und bundesstaatliche Vorschriften eingeführt, um die medizinische Versicherung für große Krankenversicherungen einzuschränken, obwohl Lebensversicherungen, die Menschen selbst abschließen (im Gegensatz zu denen, die sie von ihrem Arbeitgeber erhalten), in der Regel noch medizinisch versichert sind, es sei denn, es handelt sich um eine sehr kleine Versicherung Umfang der Deckung.
Wenn wir uns die Krankenversicherung ansehen, ist es wichtig zu verstehen, dass es unterschiedliche Regeln für verschiedene Arten des Versicherungsschutzes gibt, einschließlich individueller Marktpläne (die Art, wie Menschen selbst kaufen), von Arbeitgebern gesponserter Pläne für kleine Gruppen, von Arbeitgebern gesponserter Pläne für große Gruppen. und von der Regierung geführte Pläne wie Medicaid und Medicare.
Medical Underwriting kann für eine ganze Gruppe gelten - wenn Arbeitgeber Versicherungsschutz für ihre Mitarbeiter beantragen - oder für eine einzelne Person.

Wichtige medizinische Versorgung

Aufgrund des Affordable Care Act (ACA) wird das Medical Underwriting für Neueinschreibungen nicht mehr für eine größere medizinische Versorgung im Einzel- oder Kleingruppenmarkt verwendet..

Individuelle Marktabdeckung

Einzelpersonen können nur während der offenen Immatrikulation oder während einer speziellen Immatrikulationsperiode Pläne kaufen, aber der Versicherer kann die Krankengeschichte des Antragstellers nicht berücksichtigen (beachten Sie, dass der Tabakkonsum als Ausnahme angesehen werden kann: Versicherer in den meisten Staaten können immer noch mehr für den Versicherungsschutz verlangen, wenn sie benutzen Tabak).
Dies ist eine wesentliche Änderung, die vom ACA herbeigeführt wurde. Vor 2014 konnten Versicherer in den meisten Bundesstaaten die Krankengeschichte eines Antragstellers berücksichtigen, um festzustellen, ob sie für eine Deckung in Frage kamen. In diesem Fall könnte der Versicherer Ausschlüsse bereits bestehender Erkrankungen oder höhere Tarife auf der Grundlage der Krankengeschichte vorsehen.
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Kleine Gruppenabdeckung

Kleine Gruppen (bis zu 50 Mitarbeiter in den meisten Bundesstaaten und bis zu 100 Mitarbeiter in Kalifornien, Colorado, New York und Vermont) können zu jeder Zeit im Laufe des Jahres Versicherungsschutz erwerben, obwohl die Mitarbeiter nur während der offenen Einschreibung oder einer offenen Einschreibung an ihrem Arbeitgeberplan teilnehmen können spezielle Einschreibefrist. Der Versicherer kann weder die gesamte Krankengeschichte der Gruppe berücksichtigen, wenn er Prämien festlegt oder die Anspruchsberechtigung festlegt, noch kann die Krankengeschichte eines einzelnen Mitarbeiters bei der Einschreibung berücksichtigt werden.
Vor den Reformen des ACA durften Versicherer in 38 Bundesstaaten und DC die Prämien einer kleinen Gruppe auf den allgemeinen Gesundheitszustand der Gruppe stützen. Einzelnen Mitarbeitern konnten keine unterschiedlichen Prämien in Rechnung gestellt werden, die auf dem Gesundheitszustand beruhten oder ihnen wurde die Anspruchsberechtigung für den Versicherungsschutz verweigert. Mitarbeiter, die keine kontinuierliche kreditwürdige Deckung hatten (dh ohne eine Lücke von 63 Tagen oder mehr), konnten bereits Ausschlussfristen für Bedingungen haben.
Die ACA hat die vorher bestehenden Ausschlussfristen für Krankheitszustände abgeschafft und die Praxis, die Gesamtprämien einer kleinen Gruppe auf die Krankengeschichte der Mitglieder der Gruppe abzustützen.

Große Gruppenabdeckung

Die Regeln für große Gruppen sind unterschiedlich, selbst jetzt, wo der ACA implementiert wurde. Die meisten sehr großen Gruppen und viele mittelgroße Gruppen entscheiden sich eher für die Selbstversicherung als für den Abschluss eines Versicherungsschutzes bei einem Versicherer. Wenn sie jedoch Versicherungsschutz von einer Versicherungsgesellschaft kaufen, können die Prämien auf der gesamten Schadenhistorie der Gruppe basieren, was bedeutet, dass einer weniger gesunden Gruppe höhere Gesamtprämien berechnet werden können als einer gesünderen Gruppe. Einzelne Mitarbeiter innerhalb der Gruppe sind jedoch auf garantierter Ausgabebasis versichert und es werden keine unterschiedlichen Sätze berechnet, die sich nach ihrer individuellen Krankengeschichte richten.

Aktuelle medizinische Underwriting-Anwendungen

Obwohl das medizinische Underwriting für Neueinsteiger auf dem Einzelmarkt und für neue Pläne für kleine Gruppen der Vergangenheit angehört, gibt es immer noch verschiedene Arten der Deckung, die das medizinische Underwriting nutzen. Dazu gehören Pläne, die im Rahmen des ACA als "ausgenommene Leistungen" gelten (dh, sie werden nicht vom ACA reguliert, da sie nicht als wichtige Krankenversicherung gelten), sowie einige Pläne, die an Medicare-Begünstigte verkauft werden. Und wie bereits erwähnt, verwenden einzelne Lebensversicherungen in der Regel eine medizinische Versicherung.

Ausgenommene Vorteile

Ausgenommene Leistungen sind kurzfristige Krankenversicherungs- und Zusatzversicherungsprodukte wie zahnärztliche / visuelle Pläne, Unfallzusätze, Pläne für kritische Krankheiten und feste Entschädigungspläne.
Die meisten ausgenommenen Leistungen dienen dazu, die medizinische Grundversorgung zu ergänzen, anstatt sie zu ersetzen. Einige Menschen verlassen sich auf feste Entschädigungspläne als ihre einzige Deckung, aber das ist im Allgemeinen nicht sinnvoll, da diese Pläne bei einer schweren Krankheit oder Verletzung zu einer erheblichen Belastung der Teilnehmer aus eigener Tasche führen können. Feste Entschädigungspläne sowie Krankenversicherungspläne und Unfallzuschläge bieten Geldleistungen, wenn der Antragsteller einen gedeckten Anspruch hat, und die Leistungen können verwendet werden, um Auslagen im Rahmen der wichtigsten medizinischen Bestimmungen der Person zu bezahlen oder um zu helfen sonstige Aufwendungen verrechnen.
Kurzfristige Pläne werden in der Regel als eigenständige Deckung verwendet, jedoch nur für einen begrenzten Zeitraum. Die Trump-Administration hat die Regeln für kurzfristige Pläne so erweitert, dass sie eine anfängliche Laufzeit von bis zu 364 Tagen und eine Gesamtdauer einschließlich Verlängerungen von bis zu 36 Monaten haben können. Etwa die Hälfte der Bundesländer hat jedoch restriktivere Regeln als die Bundesregeln.
Kurzfristige Pläne werden im Gegensatz zu regulären großen medizinischen Plänen nicht vom ACA reguliert. Sie müssen also nicht die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile abdecken, können jährliche und lebenslange Deckungsgrenzen begrenzen und können mithilfe des Medical Underwriting die Anspruchsberechtigung für die Deckung bestimmen.
Das Antragsverfahren ist in der Regel recht kurz und einfach, aber die meisten kurzfristigen Pläne enthalten auch Pauschalausschlüsse für bereits bestehende Bedingungen (wobei die "bereits bestehenden Bedingungen" im Plan in Bezug auf den Rückblick des Versicherers definiert sind) Anamnese einer Person - ein Teilnehmer, der sich vor einem Jahrzehnt einer Operation unterzogen hatte, hat möglicherweise keinen Ausschluss in seinem neuen Kurzzeitplan, aber einer, der sich ein Jahr vor Erhalt des Kurzzeitplans einer Operation unterzogen hatte, hätte höchstwahrscheinlich einen Ausschluss).

Medicare

Die meisten Medicare-Versicherungen beinhalten kein medizinisches Underwriting, es gibt jedoch einige wichtige Ausnahmen. Medigap-Pläne sind in den meisten Bundesstaaten medizinisch versichert, wenn Sie sich nach Ablauf Ihrer ersten Einschreibefrist bewerben. Es gibt begrenzte spezielle Anmeldefristen, die es Personen ermöglichen, sich nach ihrem ersten Anmeldefenster für Medigap-Pläne anzumelden, aber sie sind eher ungewöhnlich.
Wenn ein Medigap-Teilnehmer beschließt, zu einem anderen Medigap-Plan zu wechseln, muss er in den meisten Fällen eine medizinische Versicherung abschließen. Der Versicherer bestimmt anhand seiner Krankengeschichte, ob und zu welchem ​​Preis der Antragsteller zur Einschreibung berechtigt ist.
Einige Medicare-Begünstigte mit relativ schlechtem Gesundheitszustand sind der Ansicht, dass sie aufgrund des medizinischen Zeichnungsprozesses einfach nicht zu einem anderen Medigap-Plan wechseln können.
Medicare Advantage-Pläne nutzen keine medizinische Versicherung, es gibt jedoch eine Ausnahme: Personen mit Nierenerkrankungen im Endstadium (ESRD; Nierenversagen) können sich im Allgemeinen nicht für einen Medicare Advantage-Plan anmelden, es sei denn, es handelt sich um einen speziellen Bedarfsplan für Menschen mit ESRD.

Lebensversicherung

Lebensversicherungen werden fast immer medizinisch versichert, es sei denn, Sie erhalten über Ihren Arbeitgeber einen grundlegenden Gruppenlebensversicherungsschutz. Es gibt einige garantierte Emissionsrichtlinien, die jedoch in der Regel nur sehr geringe Leistungsbeträge aufweisen.
Wenn Sie selbst eine Lebensversicherung beantragen, müssen Sie größtenteils mit einem erheblichen medizinischen Abschluss rechnen.
Der Versicherer zieht Ihre Krankenakten ab, kann aber auch eine Krankenschwester zu Ihnen nach Hause oder ins Büro schicken, um eine medizinische Grunduntersuchung durchzuführen, einschließlich einer Blut- und / oder Urinprobe. Und Versicherer neigen dazu, besonders sorgfältig mit dem Zeichnungsprozess umzugehen, wenn der Antragsteller einen erheblichen Leistungsbetrag beantragt. Erwarten Sie also, dass das medizinische Underwriting gründlicher ist, wenn Sie eine Million-Dollar-Police beantragen, als wenn Sie eine Hunderttausend-Dollar-Police beantragen würden.

Underwriting nach Versicherungsfall

Versicherer können ihre medizinische Versicherung abschließen, wenn Sie eine Deckung beantragen oder nachdem Sie einen Anspruch geltend gemacht haben, es sei denn, Sie befinden sich in einem Staat, der die Nacherfüllung von Ansprüchen verbietet.
Vor 2014 haben einzelne Marktversicherer routinemäßig beides in Anspruch genommen. Einige Versicherer wären sehr gründlich mit dem ersten Zeichnungsprozess, holen die medizinischen Unterlagen des Antragstellers ein und prüfen sie, bevor sie die Police ausstellen.
Andere Versicherer würden jedoch das Ehrensystem anwenden, wenn sich die Person bewirbt, und die vom Antragsteller auf dem Antrag angegebenen Informationen akzeptieren, ohne dass medizinische Unterlagen erforderlich wären, um dies zu belegen. Diese Pläne hatten jedoch tendenziell eine viel strengere Risikoübernahme. Dies bedeutete, dass der Versicherer, wenn die Person in den ersten Jahren nach der Erstellung des Plans erhebliche medizinische Ansprüche hatte, die Krankenakten von der Person, die sich für den Plan angemeldet hatte, abriss und sie mit einem feinen Kamm überprüfte. Wenn sie medizinische Probleme finden, die sie mit der aktuellen Forderung in Verbindung bringen könnten, könnten sie die Forderung ablehnen oder sogar von der Police zurücktreten.
Bei größeren medizinischen Plänen ist dies nicht mehr der Fall, da der ACA überhaupt kein medizinisches Underwriting mehr zulässt. Für Ausnahmeversicherungen, Lebensversicherungen, Großgruppenversicherungen und Medigap-Pläne wird jedoch weiterhin das medizinische Underwriting verwendet.
In einigen Fällen, wie z. B. bei der Abdeckung großer Gruppen, wird die Preisgestaltung basierend auf der Schadenhistorie festgelegt, wenn die Gruppe diese anwendet, und es wird keine Nachtragsversicherung abgeschlossen. Die Tarife Ihrer Gruppe in den kommenden Jahren werden jedoch von der aktuellen Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung durch Ihre Gruppe beeinflusst vorausgesetzt, Ihr Plan ist erfahrungsbewertet.
Versicherer, die außerplanmäßige Leistungen anbieten, können sich jedoch für eine Erst- oder Nachversicherung oder eine Kombination aus beiden entscheiden, sofern sie den staatlichen Vorschriften entsprechen. Die meisten kurzfristigen Pläne beruhen in der Regel auf dem Underwriting nach Schadensfällen, da das Antragsverfahren im Allgemeinen recht einfach ist und die Deckung bereits am Tag nach dem Antrag wirksam ist. Es ist daher wichtig, sich an das Underwriting nach Versicherungsfällen zu erinnern und sich nicht in ein falsches Sicherheitsgefühl wiegen zu lassen: Nur weil der Versicherer Ihnen einen kurzfristigen Plan angeboten hat, bedeutet dies nicht, dass Sie sich keine Sorgen über bestehende Bedingungen machen müssen.
In den meisten Fällen enthalten kurzfristige Pläne pauschale Ausschlüsse für eine bereits bestehende Erkrankung, und Sie können davon ausgehen, dass sie Ihre Krankengeschichte noch einmal überprüfen, wenn Sie am Ende einen Antrag stellen, während Sie über die Police verfügen.
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Ein Wort von Verywell

Medical Underwriting ist ein Instrument, mit dem Versicherer Ansprüche und Prämien so gering wie möglich halten, indem sie vermeiden, für bereits bestehende Bedingungen bezahlen zu müssen.
Dank des Affordable Care Act und seines Schutzes für Menschen mit vorbestehenden Erkrankungen ist das medizinische Underwriting viel seltener als früher. Ein Teil des Versicherungsschutzes, einschließlich kurzfristiger Krankenversicherungen, individueller Lebensversicherungen und Medigap-Pläne, die nach der ersten Einschreibefrist des Teilnehmers abgeschlossen wurden, unterliegt jedoch weiterhin der medizinischen Deckung.
Vergewissern Sie sich vor der Einschreibung, dass Sie wissen, wie das medizinische Underwriting verwendet werden kann, um Ihre Berechtigung und / oder Prämien zu bestimmen. Beachten Sie auch, dass der Versicherer, selbst wenn Ihr Plan mit einem Standardpreis und ohne spezifische Ausschlüsse versehen ist, möglicherweise die Möglichkeit hat, das medizinische Underwriting zu nutzen, wenn und wenn Sie einen Anspruch haben, um festzustellen, ob irgendeine Art von Vorabversicherung vorliegt. vorhandene Bedingung ist beteiligt.