Erstellen von Patientenregistrierungsformularen
Erstellen Sie eine Registrierungsformularvorlage
In dieser Registrierungsformularvorlage sind die Informationen aufgeführt, die die Arztpraxis beim Erstellen eines Registrierungsformulars einbeziehen muss. Verwenden Sie beim Vorbereiten Ihrer Registrierungsformularvorlage die folgenden Informationen, um anzugeben, was in Ihrem benutzerdefinierten Registrierungsformular enthalten sein soll.Identifizieren Sie Ihre Praxis oben im Anmeldeformular
Fügen Sie oben im Patientenregistrierungsformular Informationen zu Ihrer Einrichtung und dem Anbieter sowie das Datum ein:- Ihr Praxisname
- Heutiges Datum
- Der Name des PCP
Abschnitt Patienteninformationen des Registrierungsformulars
Der erste Abschnitt sollte die persönlichen Daten des Patienten enthalten.- Nachname, Vorname und mittlere Initiale
- Familienstand
- Sozialversicherungsnummer
- Geburtstag
- Sex
- Physische Adresse, Postanschrift, Stadt, Bundesland und Postleitzahl
- Haupttelefonnummer und Handynummer
- Telefonnummer des Arbeitgebers, des Berufs und des Arbeitgebers
- E-Mail-Addresse
- Name des Überweisungsarztes, des Büros oder des Krankenhauses
- Andere Familienmitglieder wurden von der Praxis gesehen
- Spitzname oder früherer Name
Versicherungsinformationen Abschnitt des Registrierungsformulars
Dieser Abschnitt sollte die Versicherungsinformationen enthalten, um den medizinischen Anspruch korrekt beim Versicherungsträger und beim Patienten einzureichen. Denken Sie daran, dass dieser Abschnitt bei jedem Besuch oder bei jeder Leistungserbringung überprüft und aktualisiert werden muss.- Name der verantwortlichen Partei
- Geburtsdatum der verantwortlichen Partei
- Adresse der verantwortlichen Partei
- Telefonnummer der verantwortlichen Partei
- Verantwortlicher Arbeitgeber, Beruf und Telefonnummer des Arbeitgebers
- Name der Erstversicherung
- Name des Abonnenten
- Sozialversicherungsnummer des Abonnenten
- Geburtsdatum des Abonnenten
- Versicherungsnummer des Abonnenten
- Gruppennummer des Teilnehmers
- Beziehung des Patienten zum Abonnenten
- Name der Zweitversicherung
- Name des Abonnenten
- Sozialversicherungsnummer des Abonnenten
- Geburtsdatum des Abonnenten
- Versicherungsnummer des Abonnenten
- Gruppennummer des Teilnehmers
- Beziehung des Patienten zum Abonnenten
Im Notfall Abschnitt des Registrierungsformulars
Dieser Abschnitt sollte einen Freund oder ein Familienmitglied enthalten, der / die nicht im Haus des Patienten wohnt, um Kontakt aufnehmen zu können, falls der Patient nicht kontaktiert werden kann.- Name des Freundes oder Familienmitglieds
- Beziehung zum Patienten
- Haustelefonnummer
- Handynummer oder geschäftliche Telefonnummer
Einwilligung für die Behandlung Abschnitt des Registrierungsformulars
Im letzten Abschnitt werden die Patientensignaturen eingeholt, um die Behandlung zu genehmigen oder zu genehmigen, die Leistungen zuzuweisen und die Informationsberechtigung freizugeben.Fügen Sie eine Unterschriftenzeile mit dem Datum und den folgenden Aussagen hinzu:
Die vorstehenden Angaben sind nach bestem Wissen und Gewissen zutreffend.
- Ich ermächtige die Ärzte Ihrer Praxis, sich selbst (oder unterhaltsberechtigten) angemessen und angemessen medizinisch zu versorgen.
- Ich ermächtige meine Krankenkasse oder den Drittzahler, meine Versicherungsleistungen direkt an (Ihren Praxisnamen) zu zahlen.
- Ich ermächtige (Ihren Praxisnamen), alle für die Bearbeitung meines Versicherungsanspruchs erforderlichen Informationen freizugeben.
- Ich verstehe, dass ich letztendlich finanziell für jeglichen Restbetrag auf dem Konto verantwortlich bin, nachdem die Versicherung gezahlt hat oder den Gesamtbetrag in Rechnung gestellt hat, selbst wenn die Versicherung noch aussteht oder abgelehnt wurde.