Managed-Care-Verträge und -Assessments

Durch die Bewertung von Versicherungsverträgen, auch Managed-Care-Verträge genannt, kann die Arztpraxis feststellen, ob die Anbietervereinbarung fair, wettbewerbsfähig und aktuell ist. Eine gründliche Analyse Ihrer Managed-Care-Verträge umfasst Vertragsbedingungen, Abrechnungsrichtlinien, Zahlungsvereinbarungen und andere einschlägige Vertragsbestimmungen. Bei Kenntnis des aktuellen Zustands der Managed-Care-Verträge kann die Arztpraxis:

• Treffen Sie wichtige Entscheidungen zum Ändern, Erneuern, Neuverhandeln oder Kündigen von Verträgen
• Prüfen Sie frühere Ansprüche, um festzustellen, ob Zahlungen gemäß Vertrag gezahlt werden
• Identifizieren Sie etwaige Unstimmigkeiten in der Vertragssprache

Das Wesentliche

Managed-Care-Verträge identifizieren und beschreiben mindestens sieben spezifische Bereiche. Hier ist, worauf Sie bei Ihrer Beurteilung der Managed Care achten sollten.

1. Begriffe und Definitionen: Stellen Sie sicher, dass alle Begriffe und Definitionen klar, präzise und genau sind. Seien Sie sich der Unbestimmtheit bewusst und achten Sie besonders auf Begriffe wie abgedeckte Dienste, Notfallzustand und medizinisch notwendige oder medizinische Notwendigkeit.
2. Lieferung von Dienstleistungen: Verschaffen Sie sich eine klare und vollständige Liste der als "Covered Services" definierten Services. In einigen Verträgen wird nicht klar angegeben oder definiert, was der Zahler als gedeckte Dienstleistung betrachtet, und es kann schwierig sein, dies zu interpretieren.
3. Vergütung: Sobald die Bedingungen für die Entschädigung des Zahlers vereinbart wurden. Stellen Sie sicher, dass ein fester Gebührenplan, die Festlegung des UCR (üblich, üblich und angemessen), Richtlinien und Standards für die Abrechnung und Codierung sowie ein angemessener Zahlungszeitraum enthalten sind
4. Verpflichtungen der Arztpraxis: Stellen Sie sicher, dass die Verpflichtungen der Arztpraxis in Übereinstimmung mit den Gesetzen der Bundesstaaten und Bundesstaaten angegeben sind.
5. Pflichten der Managed Care-Organisation: Bei der Durchsicht dieses Abschnitts sind drei Bereiche zu beachten.
   • Stellen Sie sicher, dass der Prozess und die Kriterien für die Authentifizierung spezifisch und klar sind
   • Identifizieren Sie Programme zur Qualitätsverbesserung oder andere Initiativen, die sich auf die Zahlung auswirken können
   • Halten Sie die Arztpraxis auf dem neuesten Stand und informieren Sie sie über die Kontaktdaten der Organisation, einschließlich Anschrift und Telefonnummer. und Website.

1. Vertraulichkeit: Die Managed Care-Organisation muss vertrauliche medizinische Aufzeichnungen, einschließlich Finanzaufzeichnungen, gemäß den Gesetzen der Bundesstaaten und des Bundes führen.
2. Vertragsbedingungen und Kündigung: Begriffe sollten spezifisch und klar definiert sein, mit einem Startdatum und einem Kündigungsdatum. Vermeiden Sie Formulierungen, die Verlängerungsdaten oder jährliche und jährliche verwenden. Der Vertrag sollte auch eine vereinbarte Kündigungsfrist enthalten, wenn eine der Parteien den Vertrag kündigen oder beschließen sollte, die Vertragsbedingungen nicht zu verlängern.

Lesen Sie alle Anhänge, Änderungen oder Klauseln des Vertrags sorgfältig durch, um festzustellen, welche Formulierungen die Leistungen einschränken können, die die Arztpraxis anbieten oder die Erstattung für erbrachte Leistungen.

Verhandlung

Die Aushandlung von Managed-Care-Verträgen erfordert umfassende Kenntnisse des Vertragsabschlussprozesses. Dies umfasst im Allgemeinen Erstattungssätze, Gültigkeits- und Kündigungstermine, Richtlinien für die Einreichung von Ansprüchen, Zahlungsbedingungen und andere Vertragsbestimmungen.
Beachten Sie Folgendes, bevor Sie versuchen, Ihren Vertrag neu auszuhandeln:

• Führen Sie eine Marktbewertung durch, um den Fallmix neu zu bewerten
• Vergleichen Sie Verträge, um festzustellen, ob sie mit dem Wettbewerb auf dem Markt nicht im Einklang stehen
• Nehmen Sie einen realistischen Ansatz in Bezug auf Zahlungsmethoden