Medicare-Begünstigter und Wirkstoff-Compounding Was ist abgedeckt?

Innerhalb weniger Tage nach der Meldung, dass ein tödlicher Ausbruch einer Pilzmeningitis höchstwahrscheinlich durch kontaminierte Steroidinjektionen verursacht wurde, die von einem als Compounding-Apotheke tätigen Unternehmen hergestellt wurden, fragten Patienten und Aufsichtsbehörden, warum die US-amerikanische Lebensmittel- und Arzneimittelbehörde nicht eingegriffen habe, um die Sicherheit des Arzneimittels zu gewährleisten einschlägige maßgeschneiderte Medikamente.

Was ist Drug Compounding??

Die Kunst und Wissenschaft der Herstellung von personalisierten Medikamenten für Patienten wird als Wirkstoffkompoundierung bezeichnet. Auf ärztliche Verschreibung hin mischt eine Compoundierapotheke die einzelnen Inhaltsstoffe in der für den Patienten erforderlichen Stärke und Dosierung.

Medicare-Begünstigter: Compoundierte Medikamente

Die Nachrichtenagenturen fragten später, ob das Medicare-Programm, das anscheinend für einige der Produkte für Patienten mit Rückenschmerzen gezahlt hatte, die Krise hätte verhindern können. Das Assoziierte Presse, So wurde beispielsweise darauf hingewiesen, dass die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) Regeln gegen die Bezahlung von zusammengesetzten Versionen von Medikamenten haben, die im Allgemeinen von Pharmaherstellern erhältlich sind.
Das Papier wies insbesondere auf die Entscheidung von CMS hin, die Erfassung nahezu aller über einen Vernebler verabreichten gemischten Inhalationslösungen einzustellen.
Medicare deckt weiterhin die meisten zusammengesetzten Medikamente ab, aber Verschreiber und Apotheker müssen die Vorschriften der Agentur befolgen, um sicherzustellen, dass berechtigte Patienten die benötigten Darreichungsformen erhalten, ohne die vollen Kosten aus eigener Tasche bezahlen zu müssen.

Medicare-Regeln

Sofern nicht anders angegeben, umfasst Medicare Teil B zusammengesetzte Arzneimittel, die in Krankenhäusern und Langzeitpflegeeinrichtungen angewendet werden. Dies schließt mit Kochsalzlösung rekonstituierte Pulver ein.

Verweigerung der Deckung

Die Verweigerung des Versicherungsschutzes kann sich aus einer CMS- oder FDA-Feststellung ergeben, dass ein Medikament nicht medizinisch notwendig ist, rechtswidrig verschrieben wird oder von einer Apotheke hergestellt wird, die so viele Dosierungen produziert wie ein Arzneimittelhersteller.
Das Update vom 19.02.2010 der Medicare Prescription Drug Benefit Manual Präzise Angabe der Definitions- und Abdeckungskriterien für zusammengesetzte Arzneimittel, die an Begünstigte von Teil D abgegeben werden:
Compoundierte verschreibungspflichtige Arzneimittel können enthalten: (1) alle Komponenten von Teil D des Arzneimittels; (2) einige Komponenten von Teil D des Arzneimittels; oder (3) keine Komponenten von Teil D des Arzneimittels. Nur die Kosten für die Komponenten, die der Definition eines Arzneimittels nach Teil D entsprechen, sind nach Teil D zulässig.
Die Arbeitskosten, die mit dem Mischen eines zusammengesetzten Produkts verbunden sind, das mindestens einen Bestandteil des Arzneimittels Teil D enthält, können in der Ausgabegebühr enthalten sein.
Für Verbindungen, die alle generischen Produkte enthalten, sollte die generische Kostenbeteiligung angewendet werden (d. H. Dem Patienten in Rechnung gestellt werden). Wenn eine Verbindung Markenprodukte enthält, kann der Sponsor von Teil D die höhere Markenkostenbeteiligung auf die gesamte Verbindung anwenden.
Im Allgemeinen spiegelt der CMS-Erstattungssatz für ein zusammengesetztes Arzneimittel den durchschnittlichen Großhandels- oder Verkaufspreis von Teil B oder Teil D für ein im Handel erhältliches Produkt wider, das die pharmazeutischen Wirkstoffe enthält, zuzüglich der üblichen Ausgabekosten. Die Zahlungen für bestimmte Produkte variieren basierend auf den vierteljährlichen Preisen für Arzneimittel und der Lieferung von Wirkstoffen in großen Mengen. Teil D-Pläne passen die Erstattungen auch an die Bedingungen des Apothekenvertrags an. In Abschnitt 20.1.2 dieses CMS-Leitfadens werden grundlegende Berechnungen der Erstattung aufgeführt.

Richtig rechnen

Die Zubereitung, Abgabe und Verabreichung von zusammengesetzten Medikamenten für einen Medicare-Begünstigten muss in Rechnung gestellt werden. Dies bedeutet zunächst, dass der Patient von einem Arzt, einer Krankenschwester oder einem anderen von CMS anerkannten Gesundheitsdienstleister behandelt werden muss, der das Medikament verschrieben hat. Zweitens muss das zusammengesetzte Medikament als Teil der laufenden Behandlung verwendet werden. Ein Abrechnungsleitfaden für Programmierer stellt fest, dass Ansprüche für injizierbare und infundierte Medikamente, die gemäß Teil B abgerechnet werden, höchstwahrscheinlich ohne Probleme bezahlt werden.
Im Rahmen des Common Procedure Coding System (HCPS J3490) für das Gesundheitswesen werden zusammengesetzte Arzneimittel als nicht klassifizierte Arzneimittel eingestuft. Gegenwärtige Verfahrensterminologie- oder CPT-Codes existieren für viele Arten von Verbindungen. Bei beiden Abrechnungssystemen sollte die API angegeben werden.

Was ist mit Medicaid??

Die Erstattungs- und Abrechnungsverfahren für zusammengesetzte Arzneimittel, die an Medicaid-Begünstigte ausgegeben werden, sind von Staat zu Staat unterschiedlich, da jeder Staat die von CMS festgelegten Grundregeln auf unterschiedliche Weise umsetzt. Auf Bundesebene verlangt Medicaid die Erfassung von zusammengesetzten Arzneimitteln, wenn

• Die verwendeten APIs sind von der FDA zugelassen.
• Staatliche Programme haben Zahlungs- und Rabattsätze für Produkte festgelegt, die die APIs enthalten.
• Die maßgeschneiderte Dosierung wurde gemäß einer legitimen Verordnung für einen Patienten mit nachgewiesenem Bedarf hergestellt und abgegeben.

Um die Regeln für jedes Medicaid-Programm zu erläutern, müsste ein Buch erstellt werden. Die National Association of Medicaid Directors verweist die Besucher auf die Medicaid-Website der einzelnen Bundesstaaten, auf der die Einzelheiten zur Wirkstoffzusammensetzung für Medicaid-Patienten aufgeführt sind.