Fallstricke beim Kopieren und Einfügen in elektronische Patientenakten
Um die Effizienz zu erhöhen, kann der Kliniker Teile der Dokumentation mit Copy-Paste von einem Datensatz zum nächsten verschieben.
Copy-Paste ist zwar ein praktisches Werkzeug für vielbeschäftigte Ärzte, kann jedoch zu ungenauen, irreführenden und potenziell gefährlichen Fehlern in der EHR führen. Es wurden auch Bedenken hinsichtlich der Verwendung von Copy-Paste und Copy-Forward in Flussdiagrammen durch Krankenschwestern geäußert, was dazu führen kann, dass möglicherweise ungenaue oder veraltete Informationen übertragen werden. Dieser Artikel konzentriert sich auf die klinischen Fallstricke von ungeeignetem Kopieren und Einfügen.
Veraltete Informationen zur Patientenversorgung
Das Hauptproblem ist, dass Informationen, die einmal genau waren, ungenau werden, wenn sie nicht aktualisiert werden, um den aktuellen Status des Patienten widerzuspiegeln. Mit Copy-Paste ist es allzu einfach, Informationen zu verbreiten und zu vernachlässigen, sie zu aktualisieren.Betrachten Sie beispielsweise die folgende Beschreibung eines Patienten, der wegen einer Lungenentzündung in ein Krankenhaus eingeliefert wurde und am dritten Tag des Krankenhausaufenthalts eine Schwellung des linken Beins entwickelt. Der behandelnde Arzt lässt per Ultraschall feststellen, ob die Beinschwellung auf eine tiefe Venenthrombose (Blutgerinnsel) zurückzuführen ist. Die kurze Zusammenfassung am Ende des Arztvermerks enthält die Beschreibung der Behandlung der Lungenentzündung des Patienten sowie die folgende Aussage:
„Schwellung des linken Beins. Venendoppler-Ultraschall bestellt. “
Später am Tag erfährt der Arzt, dass der Ultraschall negativ ist.
Um Zeit zu sparen, verwendet sie am folgenden Tag die Funktion zum Kopieren und Einfügen und fügt dieselbe Zusammenfassung vom Vortag in die Notiz ein. Sie versäumt es jedoch, die Notiz mit den Ultraschallergebnissen zu aktualisieren.
Da sie die Informationen nicht aktualisiert hat, ist der Datensatz jetzt veraltet und daher ungenau. Es wird angegeben, dass der Ultraschallstatus "bestellt" ist, der Ultraschall jedoch tatsächlich durchgeführt wurde und die Ergebnisse bekannt sind.
Es werden immer weniger EHR-Notizen manuell eingegeben
Veraltete, ungenaue medizinische Aufzeichnungen können die Patientensicherheit beeinträchtigen, insbesondere wenn andere Kliniker (wie Spezialisten und Berater) sich auf den Hinweis verlassen, um über den Fortschritt eines Patienten auf dem Laufenden zu bleiben. Das Fehlerpotential wird multipliziert, wenn die ungenauen Informationen in der Patientenakte in der EHR und anderen angeschlossenen Gesundheitsinformationssystemen verbreitet werden.Dieses Problem kann bei stationären und ambulanten Patientenakten auftreten. Im Jahr 2013 führte Assistenzprofessor Daryl Thornton von der Case Western Reserve University in Cleveland eine Studie durch, die 82 Prozent der von niedergelassenen Ärzten erstellten Notizen (in Ausbildung) und 74 Prozent der von niedergelassenen Ärzten erstellten Notizen (vollständig ausgebildet) enthielt Mindestens 20 Prozent kopierten Informationen in den Abschnitt, der die Bewertung und den Plan enthielt. Im August 2017 wurde außerdem im Journal of American Medical Association (JAMA) eine Studie veröffentlicht, aus der hervorgeht, dass die Situation in Bezug auf das Kopieren und Einfügen von Daten bis heute besorgniserregend ist. Forscher der University of California, San Francisco, analysierten stationäre Fortschrittsberichte von 460 Klinikern über einen Zeitraum von 8 Monaten. Sie kamen zu dem Schluss, dass weniger als ein Fünftel der Noten manuell eingegeben wurde. Oft kopierten oder importierten Ärzte ihre Einträge. Die Bewohner verwendeten diese Techniken häufiger als die Medizinstudenten. Erstere gaben etwas mehr als 10 Prozent ihrer Notizen manuell ein.
Ein weiterer Nachteil von Copy-Paste besteht darin, dass es Kliniker davon abhält, kritisches Denken bei der Analyse, Zusammenfassung und Kommunikation des Status des Patienten in Fortschrittsnotizen zu üben. Durch Kopieren und Einfügen können Verlaufsnotizen leicht mit überflüssigen, veralteten Informationen überfüllt werden, während die wichtigsten Details zum Status eines Patienten unkenntlich gemacht werden.
Best-Practice-Empfehlungen zur Eindämmung von Risiken
Die American Health Information Management Association empfiehlt, dass „Die Verwendung von Copy / Paste-Funktionen in EHRs sollte nur bei strengen technischen und administrativen Kontrollen zulässig sein, die organisatorische Richtlinien und Verfahren, Anforderungen für die Teilnahme an Schulungen und Schulungen für Benutzer und die laufende Überwachung umfassen."Während Copy-Paste unter bestimmten Umständen die Effizienz steigern kann, muss der Nutzen gegen das Potenzial abgewogen werden, veraltete, ungenaue und unnötig lange Dokumente in der EHR zu erstellen.
Um die Patientensicherheit und die Qualität der Notizen zu erhöhen, wurden verschiedene Strategien vorgeschlagen. Beispielsweise sollten im Einklang mit den aktuellen Krankenhaus- und Institutionsrichtlinien kopierte und importierte Inhalte eindeutig identifizierbar sein und der ursprüngliche Autor, die Uhrzeit und das Datum der Einreise notiert werden. Der endgültige Autor muss sich auch darüber im Klaren sein, dass er für den gesamten Inhalt des unterzeichneten Dokuments verantwortlich ist. Dies sollte Kliniker ermutigen, ihre Notizen akribisch zu aktualisieren und zu überprüfen. Viele große Gesundheitseinrichtungen verbieten oder beschränken den Schülern inzwischen auch das Kopieren von Notizen.
Im Allgemeinen wurde ein durchdachter und gemessener Ansatz bevorzugt, der die Schulung des Personals und die sorgfältige Überwachung der Notizen einschließen muss.
