Das Problem der Thrombozytenaggregationshemmung nach einem Stent

In den letzten Jahrzehnten sind Stents bei der Behandlung von Erkrankungen der Herzkranzgefäße sehr verbreitet geworden. In dieser Zeit wurden viele Fortschritte in der Stenttechnologie erzielt. In den frühen Tagen des Stenting aufgetretene Probleme wie die Verlagerung des Stents innerhalb einer Koronararterie und eine hohe Stent-Restenoserate wurden bei neueren Stents (insbesondere bei der Einführung von medikamentenfreisetzenden Stents, die das Gewebewachstum hemmen, das hauptsächlich für die Restenose verantwortlich ist).
Bei Stents bleibt jedoch mindestens ein hartnäckiges Problem - das Risiko von Stentthrombose. Stentthrombose ist die plötzliche Bildung eines Blutgerinnsels an der Stelle eines Stents, die typischerweise einen schnellen und vollständigen Verschluss der Koronararterie verursacht. Stentthrombose ist kein sehr verbreitetes Problem, aber wenn sie auftritt, ist sie eine Katastrophe, die häufig zum schnellen Tod oder zu erheblichen Herzschäden durch einen Herzinfarkt führt. 
Das Risiko einer Stentthrombose ist in den Wochen und Monaten nach dem Einsetzen des Stents am höchsten. Im Laufe der Jahre wurde den Ärzten jedoch allmählich klar, dass dieses Risiko nie ganz verschwindet und dass eine „späte“ Stentthrombose (dh eine Thrombose, die ein Jahr oder länger nach dem Einsetzen des Stents auftritt) nach wie vor selten, aber hochgradig katastrophal ist. Möglichkeit.
Das Risiko einer Stentthrombose kann erheblich verringert werden, wenn Personen, die Stents erhalten haben, zwei Antithrombozyten-Medikamente zur Hemmung der Blutgerinnung verschrieben bekommen: Aspirin und einen der P2Y12-Rezeptorblocker. Die P2Y12-Blocker, die zur Vorbeugung von Stentthrombosen verwendet werden, sind Clopidogrel (Plavix - am häufigsten verwendet), Prasugrel (Effient) und Ticagrelor (Brilinta)..
Die Einnahme eines der P2Y12-Medikamente plus Aspirin wird als „Dual-Anti-Thrombozyten-Therapie“ oder DAPT bezeichnet.

Dauer der DAPT-Verwendung

DAPT ist sehr wirksam bei der Senkung des Risikos einer katastrophalen Stentthrombose. Ursprünglich wurde DAPT für einen Monat nach der Platzierung des Stents angewendet, wenn das Thromboserisiko am höchsten ist. Die Ärzte erkannten jedoch schnell, dass DAPT länger angewendet werden sollte, und für mehrere Jahre bestand der Standard der Therapie darin, 6 Monate DAPT zu verschreiben.
Dann, in den frühen 2000er Jahren, wurde das Problem der späten Stentthrombose erkannt und viele Ärzte begannen, DAPT routinemäßig für ein ganzes Jahr oder länger zu verschreiben.
Im Laufe der Zeit häuften sich Berichte über Stentthrombosen, die sehr spät (sogar Jahre) nach der Platzierung des Stents auftraten. Die meisten dieser Ereignisse ereigneten sich kurz nach Absetzen von DAPT, auch nach Langzeitbehandlung. Viele Ärzte befürchteten, dass DAPT über einen viel längeren Zeitraum hinweg verschrieben werden sollte - vielleicht für Jahre oder vielleicht für immer. Es gab jedoch nur wenige tatsächliche Daten, die Ärzten objektive Hinweise zur optimalen Dauer der DAPT nach einem Stent geben könnten.

Studien

Die DAPT-Studie sollte eine endgültige Antwort auf die optimale Dauer der DAPT nach der Platzierung des Stents geben. An der Studie nahmen fast 10.000 Stent-Patienten teil, die bereits 12 Monate lang DAPT eingenommen hatten. Sie wurden nach dem Zufallsprinzip ausgewählt, um DAPT an diesem Punkt zu stoppen oder um es für weitere 18 Monate fortzusetzen (für eine Gesamtdauer von 30 Monaten)..
Die Ende 2014 gemeldeten Ergebnisse zeigten, dass eine 30-monatige DAPT mit einem signifikant verringerten Risiko für eine späte Stentthrombose im Vergleich zu einer 12-monatigen Behandlung verbunden war. Die Studie ergab auch, dass das Thromboserisiko über einen Zeitraum von etwa 3 Monaten nach Absetzen der DAPT, auch nach jahrelanger Anwendung, signifikant anstieg.
Die DAPT-Studie zeigte weiterhin, dass Patienten, die 30 Monate lang behandelt wurden, schwerwiegendere Blutungen aufwiesen als Patienten, die 12 Monate lang behandelt wurden. 
Also: Die DAPT-Studie zeigte, dass 30 Monate DAPT besser als 12 Monate Therapie sind, um Stentthrombosen zu verhindern. Es wurde auch bestätigt, dass das Thromboserisiko beim Absetzen von DAPT auch nach längerer Anwendung signifikant ansteigt. Schließlich zeigte sich, dass es einen Kompromiss mit einer verlängerten DAPT-therapielosen Stentthrombose gibt, jedoch mit mehr lebensbedrohlichen Blutungsereignissen. Andere randomisierte Studien, die sich mit der DAPT-Langzeittherapie nach dem Stenting befassten, zeigten ähnliche Ergebnisse.

Herausforderungen

Die Einnahme von DAPT selbst birgt das Risiko schwerer Blutungen, und die DAPT-Studie bestätigte, dass das Risiko schwerer Blutungen umso höher ist, je länger eine Person DAPT einnimmt. Für jede Person, die DAPT einnimmt, kann eine Episode eines mittelschweren Traumas (wie ein Autounfall, der kein direktes tödliches Risiko darstellt) aufgrund der Blutungsneigung sehr gefährlich werden.
Da die Blutung bei DAPT so schwer zu kontrollieren ist, zögern die meisten Chirurgen außerdem, bei Personen, die DAPT einnehmen, eine Operation durchzuführen.
In der Tat verursacht dieses Problem in Bezug auf die Operation ein großes Problem für viele Patienten, die Stents haben. Einerseits kann ihr Kardiologe ihnen sagen, dass sie die DAPT niemals abbrechen sollen (wegen des akuten Risikos einer Stentthrombose). Andererseits kann ein Chirurg ihnen mitteilen, dass sie dringend eine Operation benötigen und dass die DAPT gestoppt werden muss, damit die Operation fortgesetzt werden kann.
Die Medizin hat noch keine Lösung für dieses Dilemma gefunden. Für Wissenschaftler ist dies ein interessantes Problem. Für einige Kardiologen ist es ein unglückliches Problem, dass der Patient nicht vermeidet, sich selbst zu verletzen oder die Notwendigkeit einer Operation zu vermeiden. Für Patienten ist dies ein potenziell lebensveränderndes Problem, und ein Problem, das besonders frustrierend sein kann, wenn sie nicht ausreichend über die Auswirkungen von DAPT informiert wurden, bevor sie sich auf einen Stent verständigten.
In den meisten Fällen, in denen eine Operation nicht vermieden werden kann, werden alle Anstrengungen unternommen, um die DAPT ein Jahr nach der Platzierung des Stents oder mindestens sechs Monate vor dem Anhalten fortzusetzen.

Aktuelle Empfehlungen

Die meisten Kardiologen bestehen darauf, dass ihre Stent-Patienten mindestens 12 Monate lang DAPT einnehmen, es sei denn, ein Patient hat ein deutlich erhöhtes Blutungsrisiko. Nach 12 Monaten sollte eine Neubewertung erfolgen, und wenn möglich sollte die DAPT weitere 18 Monate fortgesetzt werden.

Ein Wort von Verywell

Eine DAPT ist nach einem Stent notwendig, kann aber auch eigene schwierige Probleme aufwerfen. Die medizinische Gemeinschaft klärt immer noch das Risiko-Nutzen-Verhältnis für langfristige DAPT und es wird wahrscheinlich eine Weile dauern, bis ein gewisser Konsens erreicht ist.
Wenn ein Kardiologe einer Person mit koronarer Herzkrankheit eine Stenttherapie empfiehlt, sollte er oder sie sich verpflichtet fühlen, alle Auswirkungen der Tatsache, dass die langfristige DAPT ein fester Bestandteil des Stents ist, mit dem Patienten eingehend zu prüfen Therapie. Alle anderen Behandlungsalternativen zur Stenttherapie müssen ebenfalls ausführlich besprochen werden, damit eine wirklich fundierte Entscheidung getroffen werden kann.