Kann die UN-Strategie zur Beendigung der HIV-Epidemie funktionieren?

Das Gemeinsame Programm der Vereinten Nationen für HIV / AIDS (UNAIDS) kündigte mutige neue Ziele an, mit denen die globale AIDS-Epidemie bereits 2014 beendet werden soll. Die als 90-90-90-Strategie bekannte Initiative beschreibt die Mittel, mit denen drei vorläufige Ziele erreicht werden sollen Ziele bis zum Jahr 2020: 

1. Identifizierung von 90 Prozent der mit HIV lebenden Menschen durch erweiterte Tests.
2. 90 Prozent der positiv identifizierten Personen einer antiretroviralen Therapie unterziehen.
3. Damit 90 Prozent der Therapeuten in der Lage sind, nicht nachweisbare Viruslasten zu erreichen, die auf den Behandlungserfolg hinweisen.

Es ist bekannt, dass Menschen mit HIV durch Erreichen dieses Niveaus der Virussuppression mit weitaus geringerer Wahrscheinlichkeit das Virus an andere weitergeben. Auf globaler Ebene sind die UNAIDS-Verantwortlichen der festen Überzeugung, dass die Epidemie effektiv bis 2030 beendet werden kann.
Aber ist das wirklich so einfach??
Selbst die eifrigsten Befürworter der Strategie erkennen an, dass solche Ziele in der Geschichte der öffentlichen Gesundheit noch nie erreicht wurden. Im gleichen Atemzug werden sich die meisten jedoch auch darüber einig sein, dass ohne die aggressive Ausweitung bestehender nationaler HIV-Programme das Zeitfenster für die Eindämmung der globalen Krise so gut wie verloren gehen könnte.
Diese letztere Realität führte schließlich zur Billigung der 90-90-90-Strategie bei einem hochrangigen Treffen der Vereinten Nationen zur Bekämpfung von AIDS, das im Juni 2016 in New York City stattfand.

Wo wir heute sind

Laut einem Bericht von UNAIDS aus dem Jahr 2016 wurden in den Jahren vor der Billigung des Jahres 2016 beeindruckende Fortschritte erzielt, die jedoch keineswegs einheitlich waren. 
Positiv ist zu vermerken, dass im Jahr 2015 schätzungsweise 17 Millionen Menschen mit HIV behandelt wurden, fast doppelt so viele wie im Jahr 2011. Insgesamt kennen fast 57 Prozent der HIV-Infizierten ihren Status, ein Trend, der uns gut tut auf dem Weg zum Erreichen des 90-Prozent-Testziels bis 2020.
Auf der negativen Seite wird derzeit weniger als die Hälfte der mit HIV diagnostizierten Personen (46 Prozent) behandelt, während nur 38 Prozent in der Lage sind, eine nicht nachweisbare Viruslast zu erreichen (hauptsächlich aufgrund von Behandlungslücken und inkonsistenter Pflege). Da die Unterfinanzierung und das mangelnde Engagement der Geber die Ausweitung der globalen Programme behindern, könnte die Fähigkeit, diese Zahlen zu verbessern, möglicherweise dramatisch unterschritten werden.
Selbst in den USA liegen die nationalen Zahlen weit unter den von den Vereinten Nationen festgelegten Benchmarks. Die Zentren für Krankheitskontrolle und Prävention berichten, dass von den 1,2 Millionen mit HIV lebenden Amerikanern 86 Prozent diagnostiziert wurden und 36 Prozent in Behandlung sind. und nur 30 Prozent werden viral unterdrückt.
(Diese Zahlen wurden 2016 vom New Yorker Ministerium für Gesundheit und psychische Hygiene in Frage gestellt, das behauptete, dass von den 819.200 mit HIV lebenden Amerikanern 86 Prozent diagnostiziert wurden, 68 Prozent eine Behandlung erhielten und 55 Prozent viral unterdrückt wurden.)
Aus globaler Sicht haben die UNAIDS-Berichte sowohl Lichtblicke als auch Problembereiche bei der Erreichung der 90-90-90-Ziele hervorgehoben:

• Insgesamt schneiden Mitteleuropa, Westeuropa und Nordamerika am besten ab: 86 Prozent der HIV-Infizierten wurden positiv identifiziert, 56 Prozent erhielten eine Behandlung und 47 Prozent erreichten eine nicht nachweisbare Viruslast.
• In Afrika südlich der Sahara, einer Region, auf die 67 Prozent aller weltweiten Infektionen entfallen, waren die Fortschritte in vielen der am stärksten betroffenen Länder beeindruckend. Botswana, Ruanda, Malawi, Swasiland, Kenia und Lesotho sind auf dem besten Weg, das zu erreichen überholspurige Ziele.
• In ähnlicher Weise liegen Asien, Thailand und Kambodscha weit über ihren Zielen für 2020, während China bereits eine beeindruckende Rate von 91 Prozent der Virussuppression unter seiner behandelten Bevölkerung gemeldet hat.
• In Bezug auf die Therapieabgabe wird für Lateinamerika und die Karibik die höchste Abdeckung insgesamt angegeben (55 Prozent), wobei in Brasilien mehr als 80 Prozent der HIV-Bevölkerung identifiziert und mehr als 85 Prozent viral unterdrückt wurden.
• Im Gegensatz dazu haben in anderen Teilen Lateinamerikas sowie in Osteuropa, Westafrika, Ostafrika und Zentralafrika höhere HIV-Testraten weder zu höheren Behandlungsraten noch zu einer höheren Virussuppression geführt. Der Zugang zu Pflege- und Lieferkettenfehlern behindert weiterhin die Fortschritte in diesen Regionen.

• Noch schlimmer ist es in Osteuropa, Russland und Zentralasien, wo der injizierende Drogenkonsum weiterhin die Infektionsraten steigert. Die Hindernisse für die Versorgung in diesen Regionen (einschließlich Homophobie und Kriminalisierung) haben zu einem dramatischen Anstieg der jährlichen Infektionsrate geführt.

Die Kosten für das Erreichen der 90-90-90-Ziele

Laut UNAIDS-Beamten müssen die internationalen Finanzmittel bis 2017 auf schätzungsweise 19,3 Milliarden US-Dollar erhöht werden, um die 90-90-90-Ziele zu erreichen. Nach diesem prognostizierten Höchststand werden die jährlichen Kosten bis 2020 auf rund 18 Milliarden US-Dollar sinken, was vor allem auf Folgendes zurückzuführen ist projizierte Umkehrungen der Infektionsraten.
Sollten die Programmziele erreicht werden, könnte der Nutzen enorm sein, wie eine Studie des Harvard University Center for AIDS Research aus dem Jahr 2016 belegt. Laut der Studie könnte die Umsetzung der Strategie in Südafrika - dem Land mit der weltweit größten HIV-Belastung - 73.000 Infektionen und 1,2 Millionen Todesfälle in fünf Jahren sowie 2 Millionen Infektionen und 2,5 Millionen Todesfälle in zehn Jahren verhindern.
Während die Kosten für die Umsetzung allein in Südafrika bei erstaunlichen 15,9 Milliarden US-Dollar lagen, wurde die Kosteneffizienz des Plans (in Bezug auf weniger Krankenhausaufenthalte, Todesfälle und Waisen mütterlicherseits) als Rechtfertigung für die hohen Kosten angesehen.
Während die Finanzierungsziele wie diese angesichts der langfristigen Vorteile für die nationalen Gesundheitssysteme vernünftig erscheinen mögen, ist die einfache Wahrheit, dass die globalen Beiträge von Jahr zu Jahr zurückgegangen sind. Alleine von 2014 bis 2015 gingen die internationalen Spenden um mehr als eine Milliarde US-Dollar von 8,62 Milliarden US-Dollar auf 7,53 Milliarden US-Dollar zurück.
Sogar die USA, die nach wie vor den größten Beitrag zur globalen HIV-Initiative leisten, haben seit 2011 nur noch wenige Beiträge unter der Obama-Regierung geleistet. Die meisten Experten gehen davon aus, dass sich dieser Trend fortsetzen wird, und viele fordern im Kongress eine "Neuorientierung" mehr Mittel als eine Erhöhung der AIDS-Gesamtausgaben.
Um die 90-90-90-Ziele zu erreichen, müsste der Beitrag der USA im Laufe des laufenden Finanzierungszyklus leider um mindestens 2 Mrd. USD steigen.
Nach dem derzeitigen Stand der Dinge haben die USA zugestimmt, einen Dollar für jeweils zwei Beiträge anderer Länder zu verwenden, jedoch nur bis zu einer festen Obergrenze von 4,3 Milliarden US-Dollar (oder einem Drittel des Ziels des Global Fund von 13 Milliarden US-Dollar). Dies entspricht einer Reduzierung der Obergrenze gegenüber den vorherigen 5 Milliarden US-Dollar, wobei der Anstieg gegenüber den vorherigen 4 Milliarden US-Dollar nur geringfügig um 7 Prozent ausfällt.
Im Gegensatz dazu haben viele Länder mit weitaus tieferen wirtschaftlichen Problemen ihre Verpflichtungen verstärkt, wobei die Europäische Kommission, Kanada und Italien ihre Zusagen jeweils um 20 Prozent erhöhten, während Deutschland ihre Zusagen um 33 Prozent erhöhte. Selbst Kenia, dessen Pro-Kopf-BIP 1/50 des BIP der USA beträgt, hat 5 Millionen US-Dollar für HIV-Programme außerhalb seiner Landesgrenzen bereitgestellt.
Aber auch über die Frage von Dollars und Cent hinaus werden die Auswirkungen der 90-90-90-Strategie viele nationale Gesundheitssysteme zusätzlich belasten, die weder über die Mittel verfügen, um die Finanzierung zu absorbieren, noch über die Infrastruktur oder die Lieferkettenmechanismen, um eine wirksame Versorgung zu gewährleisten. In vielen Teilen Afrikas kommt es bereits regelmäßig zu Medikamentenvorräten, während das Versäumnis, die Patienten in der Versorgung zu halten, die Gewinne rückgängig macht, die durch die erstmalige Inanspruchnahme einer Therapie erzielt werden.
Ohne die zusätzlichen Mittel zur Beseitigung dieser und anderer struktureller Hindernisse warnen UNAIDS-Beamte, dass die Kosten für ein Scheitern hoch sein könnten, was bis 2020 zu geschätzten 17,6 Millionen Neuinfektionen und 10,8 Millionen Todesfällen führen könnte.

Können wir unseren Ausweg aus der Epidemie behandeln??

Während bemerkenswerte Fortschritte bei der Eindämmung der globalen HIV-Epidemie erzielt wurden, schlagen die Ermittler der London School of Hygiene and Tropical Medicine vor, dass die 90-90-90-Ziele kaum eine Chance haben, die Krise bis 2030 zu beenden Beweise dafür, dass eine erweiterte Behandlung die Infektionsraten umkehren kann, indem sie die sogenannte "Community Viral Load" senkt - eine Strategie, die im Volksmund als "Treatment as Prevention" (oder TasP) bezeichnet wird..
Nach den Untersuchungen bestehen nach wie vor gravierende Lücken in der Strategie. Aus historischer Sicht war der stärkste Rückgang der HIV-Infektionen zwischen 1997 und 2005 zu verzeichnen, in deren Verlauf drei Hauptereignisse zu verzeichnen waren:

1. Die Einführung hochwirksamer Kombinationstherapien, zu der Zeit bekannt als HAART (oder hochaktive antiretrovirale Therapie).
2. Das Aufkommen von generischen antiretroviralen Mitteln, die die Medikamente für die Entwicklungsländer erschwinglich machten.
3. Die Einführung wirksamerer HIV-Medikamente wie Tenofovir sowie einfachere Kombinationstherapien mit einer Tablette.

Seitdem ist die globale Infektionsrate jedoch nur geringfügig gesunken. Von den 195 in die Studie einbezogenen Ländern verzeichneten 102 von 2005 bis 2015 einen jährlichen Anstieg. Unter diesen verzeichnete Südafrika von 2014 bis 2015 einen Anstieg von über 100.000 Neuinfektionen, was zu den 1,8 Millionen in Afrika und 2,6 Millionen in Afrika beitrug wird jedes Jahr weltweit gemeldet.
Inzwischen ist die HIV-Prävalenz (d. H. Der Anteil der von der Krankheit betroffenen Bevölkerung) seit 2000 im Jahresvergleich um durchschnittlich 0,8 Prozent auf geschätzte 38,8 Millionen bis 2015 gestiegen.
Und während die Sterblichkeitsrate von 1,8 Millionen Todesfällen im Jahr 2005 auf 1,2 bis 2015 gesunken ist, haben HIV-assoziierte Krankheiten in vielen Ländern dramatisch zugenommen. Tuberkulose (TB) ist ein typisches Beispiel. Sie ist für fast 20 Prozent der Todesfälle bei Menschen mit HIV verantwortlich (vor allem in Entwicklungsländern). Trotz der Tatsache, dass die HIV-Koinfektionsraten bei Menschen mit Tuberkulose hoch sind, wird HIV in den nationalen Statistiken häufig als Todesursache (oder sogar als mitwirkende Todesursache) weggelassen. 
Die Forscher stellten ferner fest, dass steigende Infektionsraten in Verbindung mit längeren Lebensdauern (ein Ergebnis einer erweiterten Behandlungsabdeckung) die Regierungen dazu verpflichten werden, eine ständig wachsende Population von HIV-infizierten Personen zu verwalten. Und ohne die Mittel, um die Virussuppression in dieser Population aufrechtzuerhalten - und das nicht nur für ein paar Jahre, sondern ein Leben lang -, ist es nahezu unwahrscheinlich, dass die Infektionsraten wieder ansteigen, möglicherweise dramatisch.
Zwar gibt es überzeugende Beweise dafür, dass TasP die HIV-Raten in Hochprävalenzpopulationen umkehren kann, doch die Forscher argumentieren, dass wir uns nicht allein auf die Behandlung verlassen können, um die Epidemie zu beenden. Sie empfehlen stattdessen dramatische Veränderungen in der Art und Weise, wie Programme sowohl finanziert als auch umgesetzt werden. Dazu gehören eine Aufstockung der Inlandsfinanzierung, die den freien Verkehr noch billigerer HIV-Generika ermöglicht, und Investitionen in die Verbesserung der nationalen Gesundheitssysteme.
Sie würde auch wirksamere präventive Maßnahmen erfordern, einschließlich einer Investition in eine Schadensminderungsstrategie für injizierende Drogenkonsumenten, die strategische Anwendung der HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP) in geeigneten Bevölkerungsgruppen und eine Verstärkung der Kondomprogramme zu einem Zeitpunkt, an dem sie angewendet werden jung ist auf dem abnehmen.
Ohne diese grundlegenden Änderungen wird die 90-90-90-Strategie nach Ansicht der Forscher wahrscheinlich mehr Einfluss auf die Sterblichkeitsraten und weniger auf eine dauerhafte Umkehrung von HIV-Infektionen haben.