Hormonersatz in den Wechseljahren
Aufgrund der besonderen und hohen Evidenzstandards und der Frage, ob der Hormonersatz (HR) allen Frauen in den Wechseljahren "allgemein" zur Vorbeugung von Herzerkrankungen, Krebs, Diabetes, Demenz und Osteoporose empfohlen werden kann, Und was das Risiko eines vorzeitigen Todes angeht, hat die Task Force mit Sicherheit Recht. Die Antwort auf diese Frage im vorliegenden Beweismaterial lautet: Nein. Es gibt viele potenzielle Vorteile des Hormonersatzes, aber auch viele potenzielle Schäden, und insgesamt weisen Daten aus den größten und besten randomisierten Studien nicht auf den Nettonutzen hin.
Obwohl die Antwort der Task Force ziemlich unangreifbar sein mag, ist ihre Frage eine andere. Wird eine Schlussfolgerung zum Hormonersatz in den Wechseljahren im Allgemeinen für alle Frauen im Allgemeinen zuverlässig in eine gute Beratung für eine bestimmte Frau umgesetzt? Meiner Meinung nach nicht. Und während die Schlussfolgerung der Task Force logisch aus den Beweisen folgt, die ihren hohen Standards entsprechen, können die Grenzen dieser Beweise auch in Frage gestellt werden. Viele wichtige Überlegungen sind noch nicht untersucht, werden nicht ausreichend untersucht oder werden im Datenmeer einfach übersehen.
Vier Fallstricke
Unter gebührendem Respekt vor der Task Force und ihrer Schlussfolgerung teile ich die Ansicht der Kollegen, dass eine zusammenfassende Beurteilung des Hormonersatzes potenziellen Schaden verursachen kann. Insbesondere denke ich, dass die Empfehlung der Task Force vier Fallstricke aufweist:1) Klumpenbildung versus Aufteilen
Wann immer Daten über eine Population interpretiert werden, gibt es unvermeidliche Gefahren in zwei entgegengesetzten Richtungen: Zusammenballen und Aufteilen. Zu einer Klumpenbildung gehört, dass die sehr unterschiedlichen Mitglieder einer großen Gruppe alle gleich behandelt werden. Die Aufteilung erfolgt unter Berücksichtigung der Wichtigkeit von Variationen innerhalb der Gruppe, im Allgemeinen mittels Untergruppenanalyse.
Da es die Aufgabe der Task Force ist, eine Empfehlung abzugeben, die sich auf die gesamte Bevölkerung oder einen Großteil davon bezieht, sind sie anfällig für Klumpenrisiken.
Welche Verbindlichkeiten? Nun, ihre Schlussfolgerung über den Hormonersatz basiert größtenteils auf der größten randomisierten Studie zu diesem Thema, der Frauengesundheitsinitiative. An diesem Prozess nahmen jedoch sowohl ältere als auch jüngere Frauen teil. Frauen, die direkt nach den Wechseljahren mit der HR begannen, und diejenigen, die sie ein Jahrzehnt später begannen; Frauen, die sich einer Hysterektomie unterzogen hatten und daher in der Lage waren, allein Östrogen zu nehmen; und Frauen mit einer intakten Gebärmutter, die Östrogen mit Progesteron kombinieren mussten.
Hatten alle diese unterschiedlichen Frauen die gleichen Ergebnisse bei der Personalabteilung? Weit davon entfernt. Kolleginnen und Kollegen und ich haben im Jahr 2013 eine Analyse veröffentlicht American Journal of Public Health, Basierend auf Daten der Frauengesundheitsinitiative, jedoch mit Schwerpunkt auf den Langzeitergebnissen bei Frauen, die sich einer Hysterektomie unterzogen hatten und nur Östrogen einnahmen. Als diese Frauen mit der Östrogentherapie um oder vor dem 50. Lebensjahr, dem mittleren Zeitpunkt des Eintretens der Menopause, begannen, stellten sie eine hochsignifikante Verringerung des Gesamtmortalitätsrisikos fest. Unsere Interpretation war, dass für diese Gruppe von Frauen, die in den Vereinigten Staaten zu den zweistelligen Millionen zählt, die Nichtverwendung des Östrogenersatzes in jedem Jahrzehnt Zehntausende vorzeitiger Todesfälle verursachte. Dies sind dann die Gefahren eines Klumpens.
2) Von Baby und Badewasser
Eine eng verwandte Falle ist die Unfähigkeit, Baby- und Badewasser auf dem Weg zu einer zusammenfassenden Beurteilung zu unterscheiden. Die Daten aus den Studien, auf denen die Empfehlung der Task Force basiert, verdeutlichen die Bedeutung des Alters zum Zeitpunkt des Hormonersatzes, des Zeitpunkts im Verhältnis zum Einsetzen der Wechseljahre und der Frage, ob Östrogen und Progesteron kombiniert werden müssen oder nicht. Während eine Empfehlung an alle Frauen, HR zu verwenden, das Badewasser nicht abfließen lassen würde, kann eine generische Empfehlung gegen das Baby das Baby nicht retten.
3) Newtons drittes Gesetz
Das berühmte dritte Bewegungsgesetz lautet: für jede Handlung eine gleiche und entgegengesetzte Reaktion. Im Laufe des vergangenen Jahrhunderts haben wir uns von der vorherrschenden Zurückhaltung beim Hormonersatz zu einer weit verbreiteten Begeisterung auf der Grundlage von Beobachtungsstudien hin zu einer vorherrschenden Zurückhaltung auf der Grundlage von randomisierten Studien entwickelt. Während jedes derartige Pendelschwingen durch aktuelle Informationen und Daten informiert wird, ist es zum Teil auch eine Reaktion auf das vorherige Schwingen in die entgegengesetzte Richtung. Die wissenschaftliche Meinung ist möglicherweise nicht so anfällig für dieses einfache Bewegungsgesetz wie ein Treibgutblock, aber meiner Meinung nach ist es auch nicht ganz immun dagegen.
4) Abwesenheit von Beweisen gegen Beweise der Abwesenheit
Die hohen Standards für die Forschung, die von der Task Force in Betracht gezogen werden, garantieren, dass die von ihnen verwendeten Beweise gut sind. Aber welche Garantien gibt es für das Fehlen von Beweisen, die für eine vollständig informierte Entscheidung von entscheidender Bedeutung sind? Wirklich keine. Natürlich muss die Task Force entscheiden, ob die verfügbaren Beweise ausreichen, um eine eindeutige Schlussfolgerung zu stützen, und sie verfügt sogar über Briefnoten, die angeben, wann dies nicht der Fall ist. Dennoch führt der Prozess der Überprüfung von Beweisen leicht dazu, dass Beweise fehlen, um Beweise für die Abwesenheit zu erhalten.
Dies bedeutet in diesem speziellen Kontext, dass praktisch alle randomisierten Studiendaten, die angeblich den „Hormonersatz“ im Allgemeinen zum Gegenstand haben, auf eine bestimmte, notorisch schlechte Version des Hormonersatzes beschränkt sind: die Verwendung von Premarin (eine Form von Östrogen) von Pferden, nicht von Menschen) und Provera (Medroxyprogesteronacetat, ein synthetisches und hochwirksames Progesteron). Diese Kombination wird als „Prem / Pro“ bezeichnet. Informiert uns das, was wir über diese bestimmten Hormone wissen, umfassend über alle anderen? Nein, das ist nicht der Fall - hier fehlen einfach die Beweise. Die Task Force hat diese „fehlenden Beweise“ so behandelt, als ob wir sicher sein könnten, dass es verlässliche Beweise dafür gibt, dass der Hormonersatz keine Vorteile bringt, auch wenn bessere Präparate verwendet werden. Die einfache Tatsache ist, wir wissen es nicht wirklich.
Entscheiden, was für Sie richtig ist
Wie bei den oben genannten Fallstricken scheint es, als würde die Empfehlung der Task Force drei wesentlichen Prioritäten - Prioritäten -, die Ihre persönliche Entscheidungsfindung beeinflussen können, nicht die erforderliche Aufmerksamkeit schenken:1) Genau was?
Experten sind sich überwiegend einig, dass sich Hormonpräparate in ihrer Wirkung stark unterscheiden. Randomisierte Studiendaten sind für die meisten von Experten empfohlenen Präparate einfach nicht verfügbar. Während wir nicht sicher sein können, dass alternative Präparate das Risiko für chronische Krankheiten entscheidend verringern, wenn Prem / Pro dies nicht tut, können die Studien mit Prem / Pro einen solchen Nutzen ebenfalls nicht ausschließen. Selbst in den verfügbaren Daten sind die Wirkungen von Östrogen plus Progesteron im Vergleich zu Östrogen allein deutlich unterschiedlich.
2) Genau wann?
Die Wirkungen des Hormonersatzes unterscheiden sich deutlich mit dem Zeitpunkt. Die Anwendung bei jüngeren Frauen in der Nähe der Wechseljahre bringt viel mehr Nutzen und weniger Risiko als die spätere Anwendung. Bei den großen randomisierten Studien kam es tendenziell zu einer verspäteten Verwendung, während die Daten aus diesen Gruppen zusammengefasst wurden.
3) Genau wer?
Frauen, die sich einer Hysterektomie unterzogen haben, können Östrogen ohne Progesteron einnehmen. Je früher die Menopause einsetzt, desto größer ist der offensichtliche potenzielle Nutzen eines Hormonersatzes. Der Nettoeffekt auf das persönliche Risiko variiert wahrscheinlich mit der Familienanamnese und dem Risikoprofil. Die Task Force ist zwar zur Bereitstellung von Leitlinien auf Bevölkerungsebene verpflichtet, dies ist jedoch problematisch, wenn der beste Ansatz für die Prävention in hohem Maße personalisiert ist. Zu genau dieser Schlussfolgerung kommen die führenden Organisationen, die sich mit der Gesundheit von Frauen befassen, und die spezifische Frage der mit den Wechseljahren verbundenen Risiken.
Schließlich wird HR häufig zur Behandlung von Symptomen eingesetzt, anstatt das Risiko für chronische Krankheiten zu verringern. Die hochkarätige Empfehlung gegen den Einsatz von Personal für den einen kann sowohl Frauen als auch ihre Ärzte unbeabsichtigt und unangemessen davon abhalten, Personal für den anderen einzusetzen. Obwohl HR das Risiko für chronische Krankheiten bei Frauen insgesamt nicht zuverlässig verringert, erhöht es es auch nicht wesentlich. Es geht nur um eine „Wäsche“. Einige Risiken steigen, andere sinken. Der kurzfristige Einsatz von HR zur Linderung von Wechseljahrsbeschwerden bleibt eine gangbare, vernünftige und im Allgemeinen risikoarme Option.
Die Erkenntnis daraus ist, dass die Task Force zwar eine zuverlässige, evidenzbasierte Antwort auf eine bestimmte Frage zu Frauen im Allgemeinen lieferte, diese Frage jedoch möglicherweise nicht für Frauen im Besonderen die richtige ist. Es wird allen empfohlen, sich auf Lebensgewohnheiten zu verlassen, um das Risiko einer chronischen Erkrankung zu verringern, aber bei einigen kann die HR durchaus empfohlen werden. Die beste Möglichkeit, eine personalisierte Antwort zu optimieren, besteht darin, Ihren Arzt zu fragen, was nicht für die Bevölkerung, sondern für Sie Sinn macht.
