ICD-10-Diagnosecodes entscheiden, ob sich Medicare auszahlt oder nicht

Es dauert Jahre der Ausbildung und Schulung, um Ärzten die Fähigkeiten beizubringen, die erforderlich sind, um einen Patienten zu beurteilen, eine Diagnose zu stellen und diese Person gemäß dem Standard der Pflege zu behandeln. Im Jahr 2015 wurde eine neue Komplexitätsebene hinzugefügt, die sich darauf auswirkt, ob Ihr Versicherungsplan für Ihre Pflege bezahlt oder nicht - eine Änderung der Diagnosecodes.

So funktioniert die medizinische Abrechnung

Sie könnten einen Kurs belegen, um die Feinheiten der medizinischen Abrechnung zu verstehen, aber was Sie wirklich wissen müssen, sind die Aspekte der Abrechnung, die Sie auf persönlicher Ebene betreffen.
In einfachen Worten, Ihr Arzt bewertet Sie, wählt einen Diagnosecode, der zu Ihrer Erkrankung passt, und wählt einen Abrechnungscode, der auf der Komplexität Ihres Besuchs basiert. Alle bestellten Tests müssen auch mit dem Diagnosecode verknüpft werden. Diese Informationen werden dann an Ihre Versicherungsgesellschaft weitergeleitet, einschließlich Medicare, damit Ihr Arzt für seine Leistung bezahlt wird. 
Wenn Ihr Arzt nicht den richtigen Diagnosecode auswählt, wird Ihre Versicherung möglicherweise nicht für die von Ihnen erhaltene Pflege aufkommen. Das lässt Sie nicht nur eine Zuzahlung oder Mitversicherung für den Test oder Besuch bezahlen, sondern den vollen Dollarbetrag.

Der Wechsel von ICD-9 zu ICD-10 Codes

Die Internationale Klassifikation von Krankheiten ist ein Werkzeugkasten für die Diagnose. In der 10. Ausgabe (ICD-10) seit 1990 wird diese Liste von Diagnosen weltweit zur Erfassung der Krankheits- und Sterblichkeitsraten verwendet. Die Standardisierung von Diagnosecodes verbessert auch die Fähigkeit, Gesundheitsinitiativen zu verfolgen, Gesundheitstrends zu überwachen und auf Gesundheitsbedrohungen zu reagieren.
Die USA haben die neuesten Codes jedoch nur langsam übernommen und erst im Oktober 2015 von ICD-9 auf ICD-10 umgestellt.
Es gibt mehr Diagnosecodes, als Sie sich vorstellen können. Die Anzahl der möglichen Codes, aus denen Ihr Arzt wählen muss, hat im Oktober 2015 exponentiell zugenommen. In der Version 2015 von ICD-10 sind 155.000 Codes verfügbar, verglichen mit den 17.000 Codes in ICD-9.
Für 2018 gibt es 363 neue Codes, 142 inaktivierte Codes und 226 überarbeitete Codes.
Diese erhöhte Spezifität machte es Ärzten schwerer, die Codes zu finden, die sie benötigen, um die Versicherung bezahlen zu können. Eine Pilotstudie der Healthcare Information Management Systems Society legt nahe, dass nur 63 Prozent der ICD-10-Codierung korrekt sind. Mehr Abrechnungsfehler können dazu führen, dass Sie mehr als Ihren gerechten Anteil bezahlen.

Den richtigen Code auswählen

Sehen Sie sich die häufigsten Beschwerden der oberen Atemwege an, um sich ein Bild von der Komplexität von ICD-10 zu machen. Allergische Rhinitis (eine Schnupfen von Allergien) hat mindestens sechs verschiedene Codes zur Auswahl, 20 Codes für Lungenentzündung, 15 Codes für Asthma, 5 Codes für Influenza, 21 Codes für Sinusitis und 7 Codes für Halsschmerzen. Das sind die Einfachen.
Komplizierte Zustände wie Bluthochdruck haben viele Ebenen zur Diagnose, die zeigen, wie der Zustand mit Herzerkrankungen, Nierenerkrankungen, Schwangerschaft und mehr zusammenhängt. Diabetes hat noch mehr Codes. Es gibt sogar drei Codes, um von einem herabfallenden Gegenstand auf einem Segelboot getroffen zu werden! Sie können sich amüsieren und auf der Website der Centers for Medicare and Medicaid (CMS) nach Codes suchen.
Beispiel: Medicare zahlt nur dann für das Knochendichtescreening auf Osteoporose, wenn bestimmte ICD-10-Codes verwendet werden. Medicare verweigert die Deckung für den ICD-10-Code M85.80, "Sonstige spezifizierte Störungen der Knochendichte und -struktur, nicht spezifizierte Stelle", genehmigt jedoch die Erstattung für M85.81x-M85.89x, Codes, die den Ort angeben (Knöchel, Fuß, Unterarm, Hand, Unterschenkel, Schulter, Oberschenkel, Oberarm oder mehrere Stellen) und Lateralität (links oder rechts) der Knochenstörung, dh M85.822, "Sonstige spezifizierte Störungen der Knochendichte und -struktur, linker Oberarm".
Dies ist eine übermäßige Vereinfachung, da es viele andere Codes gibt, die das Screening der Knochendichte abdecken. Es ist jedoch leicht zu erkennen, wie eine Ziffer entscheiden könnte, wer für Ihre Pflege, Sie oder Ihren Versicherer bezahlt.

Ihren Fall ansprechen

Nach dem Übergang zu ICD-10 im Jahr 2015 wurde den Centern für Medicare- und Medicaid-Services (CMS) eine einjährige Nachfrist für Abrechnungszwecke eingeräumt. CMS gewährte Ärzten 12 Monate lang Kronzeugenentschädigung. Solange Ärzte in der richtigen Kategorie für eine Krankheit codiert sind, werden sie von CMS nicht bestraft, auch wenn dies nicht der bevorzugte Code ist, und Ihre Pflege sollte abgedeckt sein. Das ist heute nicht mehr der Fall.
Wenn Sie zu irgendeinem Zeitpunkt eine Rechnung erhalten, die Ihrer Meinung nach nicht zu zahlen ist, wenden Sie sich an Ihre Arztpraxis. Möglicherweise haben sie den falschen ICD-10-Code verwendet. Möglicherweise kann Ihr Arzt den Diagnosecode in einen Code ändern, der Ihnen den Versicherungsschutz bietet, den Sie benötigen.

Ein Wort von Verywell

Ärzte kennen sich in der medizinischen Versorgung besser aus als in der medizinischen Abrechnung. Mit mehr als 155.000 verfügbaren ICD-10-Codes kann Ihr Arzt möglicherweise den falschen auswählen. Wenn Medicare die Zahlung für Dienstleistungen aufgrund eines Codierungsfehlers verweigert, müssen Sie aus eigener Tasche bezahlen. Kenne deine Rechte. Wenden Sie sich an die Abrechnungsstelle Ihres Gesundheitsdienstleisters, wenn Sie Unstimmigkeiten in Ihrer Abrechnung feststellen.