Was ist die Medikamentenformel und die Staffelpreise eines Krankenversicherers?
Unabhängig davon, ob es sich bei Ihrem Zahler um eine private Versicherungsgesellschaft, Medicare, Tricare, Medicaid oder ein anderes Programm handelt, führen sie eine Liste der Medikamente, für die sie bezahlen, und stufen sie in der Liste ihrer Formeln ein, basierend darauf, welche Sie bevorzugen.
Formelebenen
Eine Formel listet im Allgemeinen viele Medikamente auf und ordnet sie in Gruppen ein, die als Stufen bezeichnet werden. Tier-1-Medikamente erfordern im Allgemeinen keine Vorautorisierung und kosten Sie häufig wenig oder gar keine Zuzahlung. Höhere Stufen erfordern möglicherweise die Genehmigung Ihrer Versicherung und können einen hohen Selbstbehalt verursachen.- Tier 1 oder Tier I: Tier-1-Medikamente sind normalerweise auf Generika beschränkt, die die kostengünstigsten Medikamente sind. Manchmal fallen auch Medikamente mit niedrigeren Markenpreisen in diese Kategorie. Medikamente der Stufe I werden in der Regel automatisch von Ihrer Versicherung genehmigt und kosten Sie die niedrigsten Zuzahlungen, die Ihr Plan bietet. Normalerweise reichen sie von nichts bis zu 25 US-Dollar.
- Tier 2 oder Tier II: Tier II besteht normalerweise aus Markendrogen oder teureren Generika. Ihr Zahler wird eine Liste der von ihm bevorzugten Markendrogen haben, die in der Regel im unteren Preissegment liegen. Medikamente der Stufe II erfordern möglicherweise eine Vorautorisierung durch Ihre Versicherungsgesellschaft und kosten Sie normalerweise eine moderate Zuzahlung von 15 bis 50 USD.
- Tier 3: oder Tier III: Die teureren Markenmedikamente kosten mehr und gelten als nicht bevorzugt. Medikamente der Stufe III erfordern in der Regel eine Vorautorisierung, wobei Ihr Arzt Ihrem Krankenversicherer erklärt, warum Sie dieses bestimmte Medikament anstelle einer günstigeren Option einnehmen müssen. Diese Medikamente kosten Sie eine höhere Zuzahlung als die niedrigeren Stufen, in der Regel 25 bis 150 US-Dollar.
- Tier 4 oder Tier IV, auch Spezialdrogen genannt: Hierbei handelt es sich in der Regel um neu zugelassene Arzneimittel, von deren Kosten Ihr Zahler abraten möchte. Tier IV ist eine neuere Bezeichnung, die erstmals im Jahr 2009 verwendet wird. Diese Medikamente erfordern fast immer eine Vorautorisierung und den Nachweis Ihres Arztes, dass Sie keine günstigere Option haben. Ihr Versicherer kann Ihnen eine bestimmte Zuzahlung in US-Dollar zuweisen oder von Ihnen verlangen, dass Sie einen Prozentsatz der Kosten zahlen, der zwischen 10 und 60 Prozent liegt. Zum Beispiel kann ein sehr teures Chemotherapeutikum mit einem Preis von 1.400 USD pro Monat 600 USD pro Monat kosten. Jeder Versicherer hat seine eigenen Richtlinien bezüglich Ihres Tarifs in Bezug auf Tier 4.
Warum Drogen in Stufen gelistet sind
Die Stufenauflistung eines Arzneimittels hängt von drei Faktoren ab: den tatsächlichen Kosten, den ausgehandelten Kosten des Zahlers und der Frage, ob es günstigere Optionen gibt. Je mehr die Droge den Zahler kostet, desto höher ist die Stufe. Die Stufen basieren aber auch auf der Drogenklasse.Drogenklasse
Eine Medikamentenklasse beschreibt eine Gruppe von Medikamenten, die alle den gleichen Zustand behandeln. Verschiedene Medikamente in jeder Medikamentenklasse werden auf der Grundlage der Kosten in verschiedenen Ebenen aufgeführt. Beispielsweise wird die Klasse von Medikamenten, die Menschen mit GERD (gastroösophageale Refluxkrankheit) helfen, als Protonenpumpenhemmer oder PPI bezeichnet. Der kostengünstigste PPI ist das Generikum Omeprazol und wird in der Regel in Stufe I aufgeführt. Einige der mittelpreisigen Marken-PPIs wie Prilosec oder Prevacid sind in der Regel in Stufe II aufgeführt. Die teuersten PPIs wie Aciphex oder Nexium sind in Tier III aufgeführt.
Warum steht dieses verschreibungspflichtige Medikament nicht in der Medikamentenformel meines Gesundheitsplans?? Die ausgehandelten Kosten Ihres Zahlers
Ein Zahler könnte einen Preis mit dem Hersteller oder Vertreiber eines der teureren Medikamente wie Aciphex oder Nexium zu einem sehr niedrigen Punkt verhandeln. Wenn sie das erfolgreich tun, kann dieses Medikament zu einer "bevorzugten Marke" werden, was normalerweise bedeutet, dass es zu einem Tier-II-Medikament wird. Wenn sie es nicht niedrig genug verhandeln können, wird es in Stufe III eingestuft, und in der Regel kostet es die Patienten auch eine höhere Zuzahlung.
Generic vs. Brand
In Forschungsstudien werden Generika häufig mit Markenmedikamenten verglichen, um festzustellen, wie gut sie wirken und wie gut sie vertragen werden. Diese Daten werden häufig von Versicherern verwendet, um die Einstufung von Hochpreismedikamenten zu unterstützen, wenn Generika ebenso gut funktionieren. In ähnlicher Weise verwenden Ärzte es häufig als Beweis für Vorautorisierungsanfragen, wenn sie befürchten, dass ein Generikum möglicherweise nicht so gut wie eine Marke funktioniert.
Sind Generika so sicher und effektiv wie Markennamen??
Finden Sie das Formular Ihres Krankenversicherers
Jeder Zahler im Gesundheitswesen stellt Ihnen seine Formeln zur Verfügung, weil er möchte, dass Sie sie haben und verwenden - Ihre geringen Auslagenkosten führen normalerweise zu geringen Kosten für Ihren Zahler. Das vollständige Formular ist häufig auf einer Website des Zahlers verfügbar, oder Sie können die Kundendienstnummer anrufen und ihn bitten, es Ihnen zu mailen.Verschiedene Krankenkassen führen nicht die gleichen Medikamente in den gleichen Stufen auf, da die Einstufung jedes Zahlers von den mit den Arzneimittelherstellern ausgehandelten Kosten abhängt. Wenn Payer A einen niedrigeren Preis für ein bestimmtes Markenmedikament aushandeln kann als Payer B, kann Payer A diese Marke in Tier II und Payer B in Tier III auflisten.
Es ist nicht ungewöhnlich, dass ein Zahler Änderungen an seiner Formulierung vornimmt oder ein Medikament von einer Stufe in eine andere verschiebt. Wenn Sie täglich oder regelmäßig ein Medikament einnehmen, werden Sie möglicherweise benachrichtigt, wenn eine Schicht stattfindet. Sie sollten jedes Jahr während der offenen Registrierung überprüfen, ob Sie die Möglichkeit haben, Änderungen an Ihrem Deckungsplan vorzunehmen, um festzustellen, ob sich die Position Ihres Arzneimittels im Rezept des Zahlers verschoben hat.
