Das ACA-Verbot von jährlichen und lebenslangen Leistungshöchstbeträgen weist Vorbehalte auf
Dies bedeutet, dass die Verbraucher nicht länger das Risiko haben, eine Krebsbehandlung mit einem Krankenversicherungsplan in Höhe von 300.000 USD auf Lebenszeit in Anspruch zu nehmen. Und Menschen mit chronischen und komplexen Erkrankungen laufen nicht länger Gefahr, vom Plan gestrichen zu werden, wenn ihre gesamten Arztrechnungen eine bestimmte Schwelle erreichen.
Es gibt jedoch einige wichtige Vorbehalte, die zu verstehen sind.
Wesentliche gesundheitliche Vorteile
Bei der Abfassung des ACA stellten die Gesetzgeber fest, dass es zehn Arten von Pflege gibt, die als wesentlich erachtet werden. Sie haben sie als wesentliche gesundheitliche Vorteile eingestuft, und alle Einzel- und Kleingruppenpläne mit Gültigkeitsdatum Januar 2014 oder später müssen einen Versicherungsschutz für sie beinhalten (Kinderzahnheilkunde ist einer der wesentlichen gesundheitlichen Vorteile, aber die Regeln für die pädiatrische Zahnheilkundedeckung sind unterschiedlich)..Die Beschränkung der lebenslangen und jährlichen Leistungshöchstwerte gilt nur für wesentliche gesundheitliche Vorteile. Zugegeben, praktisch die gesamte medizinisch notwendige Versorgung fällt unter die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile, da einige der Kategorien recht weit gefasst sind (zum Beispiel ist die ambulante Versorgung eine der wesentlichen gesundheitlichen Vorteile und die stationäre Versorgung eine andere)..
Zum Beispiel werden zahnärztliche Leistungen für Erwachsene im Rahmen des ACA nicht als wesentlicher Nutzen für die Gesundheit angesehen. Es ist sehr selten, einen Krankenversicherungsplan zu finden, der eine eingebettete zahnärztliche Versorgung für Erwachsene beinhaltet, aber es gibt ihn. Solche Pläne können jedoch eine Obergrenze für die jährlichen und lebenslangen Leistungen für zahnärztliche Leistungen für Erwachsene festlegen, da dies nicht zu den wesentlichen gesundheitlichen Vorteilen zählt.
Netzwerk ist wichtig
Das lebenslange und jährliche Leistungsverbot des ACA gilt sowohl für netzinterne als auch für netzexterne Pflege. Es sind jedoch keine Krankenversicherungen erforderlich, um die Versorgung außerhalb des Netzwerks abzudecken. In diesem Fall können sie den jährlichen oder lebenslangen Vorteilen jedoch keine Dollarbegrenzung auferlegen.HMOs decken im Allgemeinen nur die von netzinternen Anbietern geleistete Versorgung ab, außer in Notfällen, die außerhalb des Servicebereichs des Plans liegen oder in denen die nächstgelegene Notfalleinrichtung nicht Teil des HMO-Netzwerks ist. Für nicht notfallbezogene Behandlungen, die außerhalb des HMO-Netzwerks eingehen, ist der Patient in der Regel für die gesamte Rechnung verantwortlich.
PPO-Pläne decken in der Regel die Versorgung außerhalb des Netzwerks ab, jedoch mit einem höheren Selbstbehalt und einem maximalen Auslagenlimit für den Patienten. Die ACA-Obergrenze von 6.850 US-Dollar für Spesen im Jahr 2016 gilt nur für die Pflege im Netzwerk. Patienten, die sich dafür entscheiden, das Netzwerk zu verlassen oder versehentlich einen Nicht-Netzwerkanbieter zu nutzen, können viel höhere Auslagenkosten haben. Es kommt auch immer häufiger vor, dass PPO-Pläne eine unbegrenzte Exposition für Behandlungen außerhalb des Netzwerks des Plans aufweisen. Wenn der Plan jedoch die Pflege außerhalb des Netzwerks für wesentliche gesundheitliche Vorteile umfasst, kann kein lebenslanger oder jährlicher Leistungshöchstbetrag festgelegt werden.
Beachten Sie, dass es wichtig ist, die Unterscheidung zwischen Vorteils-Caps und Out-of-Pocket-Caps zu verstehen. Eine Leistungsobergrenze ist der Höchstbetrag, den die Versicherungsgesellschaft zahlt. Dies ist nicht mehr zulässig. Die aus der Tasche genommene Kappe ist die höchste, die die Patientin in einem bestimmten Jahr bezahlen müsste, unabhängig davon, wie hoch ihre Gesamtforderungen sind. Das ist der Höchstbetrag von 6.850 US-Dollar im Jahr 2016 für die netzwerkinterne Versorgung für wesentliche gesundheitliche Vorteile (der Höchstbetrag wird im Jahr 2017 7.150 US-Dollar betragen. Beachten Sie, dass dies der zulässige Höchstbetrag ist. Pläne können und müssen weitaus niedrigere Auslagen als diese haben.).
Es kann immer noch Grenzen geben, sie können nur nicht in Dollar angegeben werden
Das lebenslange Verbot und die jährliche Leistungsgrenze des ACA für wesentliche Gesundheitsleistungen gelten für in US-Dollar ausgedrückte Grenzen. So können Krankenversicherungen beispielsweise keine lebenslange Leistungsobergrenze von 3.000.000 USD oder eine jährliche Leistungsobergrenze von 500.000 USD mehr haben.Aber Gesundheitspläne können - und tun - immer noch andere Grenzen setzen, wie viel Pflege sie abdecken werden. Ein Plan kann beispielsweise vorsehen, dass er 20 Physiotherapie-Besuche pro Jahr oder 60 Tage qualifizierte Krankenpflege pro Jahr vorsieht. Auch wenn die betreffende Pflege unter eine der wesentlichen Gesundheitsnutzen-Bezeichnungen fällt, können die Beförderer die Deckung einschränken. Sie können es einfach nicht mit einem Limit machen, das in Dollar angegeben ist. Sie können also nicht behaupten, dass Sie in einem Jahr nur Physiotherapie im Wert von 2.000 US-Dollar erhalten können, obwohl sie behaupten können, dass Sie im Laufe des Jahres nur 20 abgedeckte Besuche bei einem Physiotherapeuten haben können.
Quellen:
Federal Register, PPACA - HHS Leistungsbescheinigung und Zahlungsparameter für 2017. Zugriff vom 14.05.2016.
