Ein eingebetteter Selbstbehalt und wie es funktioniert

Ein eingebetteter Selbstbehalt ist ein System, das Einzel- und Familien-Selbstbehalte in einer Familien-Krankenversicherung kombiniert. In Krankenversicherungsplänen mit hohem Selbstbehalt werden häufig aggregierte Selbstbehalte verwendet. Eingebettete Selbstbehalte sind jedoch bei allen anderen Plänen üblich, wenn mehrere Familienmitglieder zusammen in einen Plan aufgenommen werden.
Wenn in einem Krankenversicherungsplan Selbstbehalte enthalten sind, bedeutet dies lediglich, dass ein einzelnes Familienmitglied nicht den vollen Familien-Selbstbehalt erfüllen muss, damit die nachträglichen Leistungen in Anspruch genommen werden können. Stattdessen werden die nachträglichen Leistungen der Person sofort wirksam wie er oder sie den einzelnen Selbstbehalt getroffen hat, auch wenn der Versicherungsschutz durch einen Familienplan erfolgt.
Seit 2016 gelten neue Regeln für die Gesamtkosten aus eigener Tasche dass von jeder Person, die einen Plan hat, verlangt werden kann, dass sie im Laufe des Jahres Auslagen bezahlt. Aggregat Selbstbehalte sind weiterhin zulässig, aber in allen Familienplänen müssen individuelle Auslagenhöchstbeträge enthalten sein. Das bedeutet, dass im Jahr 2018 von keinem einzelnen Familienmitglied verlangt werden kann, mehr als 7.350 US-Dollar an Spesen während des Jahres (im Netzwerk) zu zahlen. Die Obergrenze steigt für 2019 auf 7.900 US-Dollar, obwohl viele Pläne weiterhin Auszahlungslimits haben, die unter dem gesetzlich zulässigen Höchstbetrag liegen.

Wie funktioniert ein eingebetteter Selbstbehalt??

Mit einem eingebetteten Selbstbehalt werden in Ihrem Krankenversicherungsplan zwei verschiedene Arten von Krankenversicherungs-Selbstbehalten für jedes Familienmitglied erfasst: der individuelle Selbstbehalt und der Familien-Selbstbehalt. Der Familienabzug ist in der Regel doppelt so hoch wie der Individualabzug. Wenn ein Familienmitglied eine Krankheitskosten hat, wird das Geld, das er für seinen individuellen Selbstbehalt zahlt, auch für den Familien-Selbstbehalt gutgeschrieben.
Es gibt zwei Möglichkeiten, die Deckung in Gang zu setzen, und der Krankenversicherungsplan übernimmt die Kosten für die Gesundheitsversorgung eines bestimmten Familienmitglieds:

1. Das Familienmitglied hat genug persönliche Gesundheitsausgaben, um den individuellen Selbstbehalt zu decken. In diesem Fall übernimmt der Krankenversicherungsplan die Kosten dieser Person, nicht jedoch die Kosten für die Gesundheitsfürsorge anderer Familienmitglieder (es sei denn, es handelt sich um eine Pflege, die vor dem Selbstbehalt gedeckt ist, wie bestimmte Vorsorgemaßnahmen, oder eine Behandlung, die nicht gezählt, sondern durch einen Selbstbehalt gedeckt ist auf den Selbstbehalt).
2. Mehrere verschiedene Familienmitglieder haben jeweils genug an individuellen Selbstbehalten gezahlt, so dass zusammengenommen der Familien-Selbstbehalt erfüllt wurde. In diesem Fall übernimmt der Krankenversicherungsplan die Gesundheitsausgaben für die ganze Familie, auch für die Familienmitglieder, die für ihren individuellen Selbstbehalt überhaupt nichts bezahlt haben.

Vor- und Nachteile eines Embedded Family-Selbstbehalts

Das Problem mit einem eingebetteten Familienabzug ist, dass die einzige Möglichkeit, den Familienabzug zu erfüllen und eine Deckung für die gesamte Familie zu erhalten, darin besteht, die einzelnen abzugsfähigen Kosten mehrerer Familienmitglieder (oder mindestens zweier Familienmitglieder, wenn beide ihre Person treffen) zusammenzufassen Selbstbehalt). Dies gilt nicht für einen kumulierten Selbstbehalt. Eine Person kann den Selbstbehalt mit einem kumulierten Selbstbehalt abdecken, vorausgesetzt, der Selbstbehalt ist niedrig genug, um die nach dem Affordable Care Act (ACA) zulässigen maximalen Auslagenkosten nicht zu überschreiten..
Mit einem eingebetteten Selbstbehalt reichen diese Ausgaben nicht aus, um den Selbstbehalt der Familie zu decken, selbst wenn ein einzelnes Familienmitglied sehr hohe Gesundheitsausgaben hat. Warum? Denn sobald diese Person ihren niedrigeren Selbstbehalt trifft, treten ihre Krankenversicherungsleistungen in Kraft und beginnen zu zahlen. In diesem Fall muss er möglicherweise andere Kostenbeteiligungen leisten, z. B. Copays oder Mitversicherungen. Diese anderen Auslagen werden jedoch nicht auf den Selbstbehalt der Familie angerechnet. Nur das Geld, das er für seinen individuellen Selbstbehalt gezahlt hat, wird dem Familien-Selbstbehalt gutgeschrieben.
Da der individuelle Selbstbehalt kleiner ist als der familiäre Selbstbehalt, kann eine Person in der Familie möglicherweise nicht den gesamten familiären Selbstbehalt selbst befriedigen.
Dies bedeutet, dass mindestens ein anderes Familienmitglied den individuellen Selbstbehalt im Laufe des Jahres erfüllen muss, damit der Familien-Selbstbehalt erfüllt wird, und nachträgliche Vorteile für alle versicherten Familienmitglieder.
Der Vorteil eines eingebetteten Familien-Selbstbehalts besteht darin, dass die nachträglich abzugsfähigen Krankenversicherungsleistungen für die kranksten Familienmitglieder früher als für andere Familienmitglieder in Kraft treten. Da diese kranken Familienmitglieder höhere Gesundheitsausgaben haben, erreichen sie ihren individuellen Selbstbehalt früher, als dies bei einem kumulierten Selbstbehalt der Fall wäre, und die Krankenversicherung beginnt dann, alle oder die meisten ihrer Gesundheitsausgaben zu bezahlen. Es ist dem eingebetteten Selbstbehaltssystem zu verdanken, dass die Versicherungsleistungen aktiviert werden und anfangen zu zahlen, bevor der Familien-Selbstbehalt erfüllt ist.

Änderungen, die im Jahr 2016 in Kraft getreten sind

Alles oben Genannte gilt weiterhin, jedoch im Rahmen der neuen Anforderung, dass von keiner Einzelperson verlangt werden darf, dass sie mehr aus eigener Tasche (netzintern) als die für dieses Jahr maximal zulässige Summe aus eigener Tasche zahlt. 2016 waren es 6.850 USD, 2017 7.150 USD, 2018 7.350 USD und 2019 7.900 USD.
So war es beispielsweise möglich, vor 2016 einen Gesundheitsplan zu haben, in dem keine Selbstbehalte enthalten waren oder eingebettete Out-of-Pocket-Maxima. Nehmen wir an, der Plan hatte einen Familienabzug von 10.000 USD und danach eine 100-prozentige Deckung (diese Art von Plan war nur bei HDHPs üblich). Wenn nur ein einziges Familienmitglied im Laufe des Jahres Krankheitskosten verursacht hätte, hätte sie 10.000 US-Dollar zahlen müssen, bevor die Deckung einsetzte. Eine solche Planung ist nicht mehr zulässig, da ihre Spesen begrenzt werden müssten 2018 bei 7.350 USD. Der Plan könnte noch einen Familienabzug von 10.000 USD vorsehen, aber mehr als eine Person müsste medizinische Kosten aufbringen, um diesen Abzug zu erreichen.