Eine Übersicht über die verschreibungspflichtige Arzneimittelversicherung

Verschreibungspflichtige Medikamente sind ein wesentlicher Bestandteil unseres Gesundheitssystems. Das Zeitschrift der American Medical Association (JAMA) berichteten, dass 59 Prozent der Amerikaner 2011-2012 mindestens ein verschreibungspflichtiges Medikament konsumierten. Selbst wenn Sie kein Langzeitmedikament zur Behandlung einer chronischen Erkrankung einnehmen, ist es sehr wahrscheinlich, dass Sie von Zeit zu Zeit ein Rezept benötigen.
Und die Rezepte, die die Menschen einnehmen, werden immer teurer, und zwar mit einer Geschwindigkeit, die die Gesamtinflation bei weitem übertrifft (dies ist kein neues Phänomen; ein Artikel aus dem Jahr 1990 über Gesundheitsfragen stellt fest, dass die Kosten für Rezepte zu den am schnellsten wachsenden Gesundheitsausgaben für ältere Haushalte gehörten in den 70er und 80er Jahren).
JAMA berichteten, dass die Pro-Kopf-Ausgaben für verschreibungspflichtige Medikamente in den USA 2013 mehr als doppelt so hoch waren wie in anderen Industrienationen und 17 Prozent der "gesamten persönlichen Gesundheitsdienste" ausmachten. Laut Milliman Medical Index 2015 stiegen die Verschreibungskosten von 2014 bis 2015 um 13,6 Prozent. Dies war der Hauptgrund für den Anstieg der Gesundheitskosten in dieser Zeit.
Die Bezahlung von verschreibungspflichtigen Medikamenten ist ein wesentlicher Bestandteil einer umfassenden Krankenversicherung. Die Abdeckung für verschreibungspflichtige Arzneimittel hat sich in den letzten Jahrzehnten jedoch erheblich weiterentwickelt. In den meisten privaten Krankenversicherungen war die Verschreibungspflicht lange Zeit die Regel, aber in den frühen 2000er Jahren begannen einige Fluggesellschaften, sich auf Pläne zu konzentrieren, die entweder überhaupt keine Verschreibungen oder nur Generika abdeckten. Laut einer HealthPocket-Analyse umfassten bis Anfang 2013 nur 82 Prozent der auf dem einzelnen Markt verfügbaren Pläne verschreibungspflichtige Medikamente, darunter auch Pläne mit „eingeschränkter Deckung“.

Gesundheitsreform und verschreibungspflichtige Medikamente

Als das Gesetz über erschwingliche Pflege geschrieben wurde, wusste der Gesetzgeber, dass der Schutz vor verschreibungspflichtigen Medikamenten in allen Plänen enthalten sein musste, da die finanziellen und medizinischen Auswirkungen eines fehlenden Schutzes vor verschreibungspflichtigen Medikamenten überwältigend sein könnten.
Verschreibungspflichtige Medikamente sind daher einer der wesentlichen gesundheitlichen Vorteile des ACA. Dies bedeutet, dass sie seit 2014 in allen neuen Krankenversicherungsplänen für Einzelpersonen und Kleingruppen enthalten sind. Großgruppenpläne (in den meisten Bundesstaaten sind dies mindestens 51 Mitarbeiter, in einigen jedoch nur wenige) Dies bedeutet, dass mindestens 101 Mitarbeiter nicht verpflichtet sind, die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile des ACA abzusichern, abgesehen von der Vorsorge, aber die große Mehrheit der Pläne für große Gruppen umfasste bereits verschreibungspflichtige Medikamente, bevor der ACA eingeführt wurde, und dies auch weiterhin.

Wie decken Krankenversicherungen Rezepte ab??

Es gibt große Unterschiede in Bezug auf die Art und Weise, wie die Gesundheitspläne verschreibungspflichtige Medikamente abdecken. Grundsätzlich gibt es drei allgemeine Vorteile, die Pläne verwenden können:

Copays für Rezepte, die sofort beginnen. Beispielsweise kann ein Plan für Arzneimittel der Stufen 1, 2, 3 und 4 eine Gebühr von 10, 25, 50, 30 US-Dollar ohne Selbstbeteiligung oder sonstige Kostenbeteiligung erheben.
Ein vom medizinischen Selbstbehalt getrennter Selbstbehalt, bei dem je nach Arzneimittelstufe zusätzliche Gebühren anfallen. In den vorgeschlagenen Leistungs - und Auszahlungsparametern für 2018 stellte HHS fest, dass die standardisierten Pläne, die sie für 2018 vorschlagen, getrennte Selbstbehalte für Medikamente und verschreibungspflichtige Medikamente für Silberpläne enthalten werden, "was die Gemeinsamkeit dieser Kostenbeteiligungsstruktur in QHPs auf diesen Ebenen von widerspiegelt Berichterstattung. " Mit anderen Worten, diese Planauslegung ist für Pläne, die auf dem einzelnen Markt verkauft werden, bereits weit verbreitet. Für die standardisierten Pläne, die HHS für 2018 vorgeschlagen hat, wäre in Silberplänen ein Selbstbehalt von 500 USD für verschreibungspflichtige Medikamente sowie ein Selbstbehalt von 3.500 USD für medizinische Zwecke vorgesehen.
Eine integrierte medizinische / verschreibungspflichtige Selbstbeteiligung mit verschreibungspflichtigen Nachzahlungen oder Mitversicherungen, die erst gelten, nachdem die vollständige Selbstbeteiligung erfüllt ist. Von der HSA qualifizierte Pläne können keine anderen Leistungen als vorbeugende Pflege vor dem Selbstbehalt erbringen, sodass diese Pläne nur Rezepte abdecken, nachdem Sie Ihren Selbstbehalt für das Jahr gezahlt haben.

Einige Staaten haben Beschränkungen eingeführt, wie viel ein Gesundheitsplan von den Mitgliedern verlangt, für Spezialmedikamente zu bezahlen, um Medikamente für Menschen mit Erkrankungen, die nur mit sehr teuren Medikamenten behandelt werden können, erschwinglich zu halten.
Aber selbst wenn dies in Ihrem Bundesstaat nicht der Fall ist und Sie nicht jeden Monat einen hohen Prozentsatz der Kosten eines sehr teuren Arzneimittels bezahlen, sollten Sie wissen, dass Ihre Krankenkasse 100 Prozent Ihrer Verschreibungskosten erst dann zahlt, wenn Sie sich verabredet haben Taschenmaximum für das Jahr. Ab diesem Zeitpunkt sind Ihre Medikamente für den Rest des Jahres vollständig versichert.

Alles über Formulare

Die Formel ist die Liste der Medikamente, die Ihr Gesundheitsplan abdeckt. In den Gesundheitsplänen werden Medikamente in Stufen eingeteilt, wobei sich die billigsten Medikamente in der Regel in Stufe 1 und die teuersten in Stufe 4, 5 oder 6 befinden, je nachdem, wie der Plan entworfen wurde.
Spitzenmedikamente sind in der Regel Spezialmedikamente, einschließlich Injektions- und Biologika. Für diese Medikamente muss der Verbraucher in der Regel einen Prozentsatz der Kosten bezahlen (dh Mitversicherung statt einer Zuzahlung), es sei denn, die staatlichen Vorschriften sehen eine Obergrenze für die Kosten für Spezialdrogen vor.
Innerhalb der von der HHS und den staatlichen Aufsichtsbehörden festgelegten Richtlinien können die Krankenversicherer ihre eigenen Formulare entwickeln und im Laufe der Zeit nach Bedarf anpassen.
Nach dem ACA muss eine Planformel enthalten sein der größere von

Mindestens ein Medikament in jeder Kategorie und Klasse von US Pharmacopeia
die gleiche Anzahl von Drogen in jeder Kategorie und Klasse wie der vom Staat gewählte Benchmark-Plan
Für Gesundheitspläne ist auch ein Ausschuss für Pharmazie und Therapie (P & T) erforderlich, der dafür verantwortlich ist, dass die Formulierung umfassend genug ist.

Obwohl also jede allgemeine Kategorie von Medikamenten abgedeckt ist, bedeutet dies nicht, dass ein bestimmtes Medikament von jedem Plan oder sogar von abgedeckt wird irgendein Pläne in einem bestimmten Bereich. Es gibt jedoch ein Berufungsverfahren, wenn Sie und Ihr Arzt der Ansicht sind, dass es für Sie von wesentlicher Bedeutung ist, ein Medikament zu verwenden, das nicht in Ihrem Gesundheitsplan aufgeführt ist.

Medikamente und verschreibungspflichtige Medikamente

Im Gegensatz zu privaten Krankenversicherungen deckt Original Medicare (Medicare-Teile A und B) keine verschreibungspflichtigen Medikamente ab. Im Jahr 2003 verabschiedete der Kongress H.R.1, das Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act von 2003. Das Gesetz schuf ein neues Programm - Medicare Part D -, um die Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente für Medicare-Teilnehmer zu decken.
Medicare-Teilnehmer müssen privat versichert sein, damit sie Rezepte erhalten können. Es gibt ein paar Möglichkeiten, eine verschreibungspflichtige Behandlung zu erhalten, sobald Sie für Medicare berechtigt sind:

ein eigenständiger verschreibungspflichtiger Teil-D-Medikamentenplan von Medicare, der zusammen mit Original Medicare angewendet werden kann
einen Medicare Advantage-Plan, der Teil D der verschreibungspflichtigen Arzneimittelversicherung enthält (diese Medicare Advantage-Pläne werden als MAPD bezeichnet)
Zusätzliche Deckung durch einen Arbeitgeber oder den Arbeitgeber eines Ehepartners

Medicare Part D hat ein "Donut-Loch", in dem die Teilnehmer ursprünglich für 100 Prozent ihrer Arzneimittelkosten verantwortlich waren. Der Affordable Care Act enthielt eine Bestimmung zum Verschließen des Donut-Lochs. Dieser Prozess wird schrittweise umgesetzt und das Doughnut-Loch wird bis 2020 verschwinden.

Medikamente und verschreibungspflichtige Medikamente

In jedem Bundesstaat deckt Medicaid verschreibungspflichtige Medikamente ab. Wenn Sie bei Medicaid angemeldet sind (einschließlich der Personen, die aufgrund der Erweiterung von Medicaid durch den ACA neu zugelassen wurden), werden Ihre Rezepte vollständig oder mit geringen Kosten abgedeckt.
Für Personen, die für Medicaid und Medicare doppelt in Frage kommen, hat Medicaid jedoch im Jahr 2006 mit der Einführung von Medicare Part D die Behandlung verschreibungspflichtiger Medikamente eingestellt. Doppelberechtigte Begünstigte erhalten ihre Verschreibungen über Medicare Part D (anstelle von Medicaid), aber das Extra Help-Programm zahlt die Prämien und den größten Teil der Kostenbeteiligung für den Verschreibungsplan.

Prescription Drug Discount-Pläne und Stand-Alone-Pläne

Wenn Sie einen Plan für Großmütter oder Großväter haben, der keine verschreibungspflichtigen Medikamente abdeckt, oder wenn Sie nicht versichert sind, gibt es auf dem Markt eine Vielzahl von eigenständigen Plänen für verschreibungspflichtige Medikamente und Rabattpläne. Sie können von Versicherungsunternehmen, Apotheken, Arzneimittelherstellern oder Interessenvertretern / Mitgliedsorganisationen wie AARP angeboten werden.
Wenn Sie über einen solchen Plan nachdenken, lesen Sie das Kleingedruckte sorgfältig durch. Wissen Sie, dass Sie mit einem Rabattplan in der Regel immer noch einen erheblichen Betrag für teure Medikamente bezahlen. Denken Sie also daran, dass Marketingmaterialien nicht bedeuten, dass Sie bis zu 60 Prozent sparen 60 Prozent Rabatt auf die Kosten für Medikamente, die Sie möglicherweise benötigen.
Unabhängige Medikamentenversicherungspläne zählen nicht als Mindestversicherungsschutz im Rahmen des ACA. Wenn Sie also nicht versichert sind und über eine Verschreibungsversicherung oder einen Rabattplan verfügen, sind Sie immer noch in der Lage, die individuelle Mandatsstrafe des ACA in Kauf zu nehmen, vorausgesetzt, Sie sind nicht befreit.

Ein Wort von Verywell

Rezepte sind teuer und eine ausreichende Abdeckung kann den Unterschied zwischen der Möglichkeit, sich Medikamente leisten zu können, und dem Verzicht auf Medikamente ausmachen.
Wenn Sie Schwierigkeiten haben, Ihre Rezepte zu bezahlen, gibt es verschreibungspflichtige Hilfsprogramme, die Ihnen helfen können. Wenn Sie sich nicht sicher sind, welche Vorteile oder Deckungsoptionen Ihnen zur Verfügung stehen, wenden Sie sich an das HR-Team Ihres Arbeitgebers oder an einen Makler oder Navigator, der Ihnen beim Vergleich der verschiedenen Pläne behilflich sein kann. Bitte haben Sie nicht das Gefühl, dass Sie alles selbst herausfinden müssen. Hilfe ist in Ihrer Gemeinde verfügbar.