So funktioniert das Out-of-Pocket-Maximum

Das Auszahlungsmaximum für Krankenversicherungen ist der größte Betrag, den Sie für die Kosten Ihrer Gesundheitsversorgung pro Jahr zahlen müssen, vorausgesetzt, Sie erhalten eine von Ihrem Versicherungsplan abgedeckte Versorgung und nutzen netzwerkinterne Krankenhäuser und Ärzte.
Nachdem Sie genug Selbstbehalte, Mitzahlungen und Mitversicherungen bezahlt haben, um Ihr Auszahlungsmaximum zu erreichen, zahlt Ihre Krankenkasse für den Rest Ihres netzinternen, medizinisch notwendigen Gesundheitswesens für den Rest des Jahres.
Aber das funktioniert nicht immer so. Obwohl das Auslagenmaximum Ihr finanzielles Risiko bei hohen Gesundheitskosten begrenzen soll, ist Ihre Krankenkasse einem höheren finanziellen Risiko ausgesetzt. So entwickelten die Krankenkassen kreative Techniken, um dieses Risiko zu mindern. Diese Techniken führen zu Unklarheiten darüber, was auf Ihr Auslagenmaximum ankommt, wofür Ihre Krankenkasse bezahlt, nachdem Sie es erreicht haben, und wie hoch Ihr Auslagenlimit tatsächlich ist.

Wie das Out-Of-Pocket-Maximum Meistens Funktioniert

Schauen wir uns ein Beispiel an: Sie haben einen Selbstbehalt von 1.000 USD, eine Mitversicherung von 20 Prozent und ein Auslagenlimit von 5.000 USD pro Jahr.
Sie brechen sich den Knöchel. Sie werden in dieser Nacht zur Operation gebracht. Ihre Operationsstelle wird infiziert. Sie werden für zwei Wochen ins Krankenhaus eingeliefert, müssen zwei Operationen durchführen und erhalten für weitere drei Wochen IV-Antibiotika zu Hause durch die häusliche Gesundheitsfürsorge.
So würden sich Ihre Rechnungen stapeln ohne ein out-of-pocket Maximum gegen mit maximal 5.000 US-Dollar aus eigener Tasche:

• Ihre Notaufnahme-Rechnung beträgt 4.000 USD.
  • Ohne Taschenlimit zahlen Sie den Selbstbehalt in Höhe von 1.000 USD und die Mitversicherung in Höhe von 600 USD.
  • Bei einem Auszahlungslimit zahlen Sie den gleichen Selbstbehalt in Höhe von 1.000 USD und die gleiche Mitversicherung in Höhe von 600 USD.
• Ihre Krankenhausrechnung beläuft sich auf 40.000 USD.
  • Ohne Auszahlungslimit zahlen Sie 8.000 US-Dollar Mitversicherung (20 Prozent).
  • Bei einem Auszahlungslimit zahlen Sie nur 3.400 US-Dollar. Sie haben Ihr Auszahlungsmaximum erreicht und zahlen nicht mehr (die Gesamtsumme von 5.000 US-Dollar ergibt sich aus Ihrem Selbstbehalt von 1.000 US-Dollar, einer Mitversicherung von 600 US-Dollar für den Notarztbesuch und einer Mitversicherung von 3.400 US-Dollar für die Krankenhausrechnung)..
• Ihre Rechnung für das häusliche Gesundheitswesen beträgt 3.000 USD.
  • Ohne Auszahlungslimit zahlen Sie eine Mitversicherung in Höhe von 600 USD.
  • Bei einem Auszahlungslimit zahlen Sie nichts. Ihre Krankenkasse zahlt die gesamten Kosten Ihrer häuslichen Pflege, da Sie bereits das Auslagenmaximum erreicht haben.
• Die Gesamtkosten für Ihren gebrochenen Knöchel betragen 47.000 US-Dollar.
  • Ohne Auszahlungslimit zahlen Sie 10.200 US-Dollar. Ihr Versicherer zahlt 36.800 USD.
  • Mit dem Auszahlungslimit zahlen Sie 5.000 US-Dollar. Ihr Versicherer zahlt $ 42.000.

• Sie benötigen im Laufe des Jahres mehr Gesundheitsdienste.
  • Ohne ein Taschenlimit würden Sie die 20-prozentige Mitversicherung bezahlen.
  • Mit dem Auszahlungslimit zahlen Sie nichts.

Out-of-Pocket-Regeln waren vor 2014 sehr unterschiedlich

Ihr Taschenlimit von 5.000 US-Dollar hat Ihnen viel Geld gespart, aber es hat Ihre Krankenkasse genauso viel gekostet wie Sie. Bevor das Gesetz über erschwingliche Pflege mit der Regulierung von Auslagen begann, setzten einige Krankenversicherer unterschiedliche Strategien ein, um ihre Kosten (und Prämien) so niedrig wie möglich zu halten. Diese Anpassungen haben die Kosten für Ihr Gesundheitswesen stärker auf Sie verlagert: Sie zahlen mehr und sie zahlen weniger. Die Versicherer verwendeten dazu drei grundlegende Techniken, von denen dank des ACA keine mehr zulässig ist:

1. 1. Selbstbehalt
   2. Zuzahlungen
   3. Mitversicherung für Drogen
   4. Mitversicherung für Prüfungen
   5. Mitversicherung für Pflege außerhalb des Netzwerks
2. Die erste Technik machte es Ihnen schwerer, das Limit zu erreichen, indem Sie nicht alle Ihre Ausgaben auf das Auslagenmaximum angerechnet haben. Ein Versicherer hat möglicherweise beschlossen, eine oder mehrere dieser Leistungen nicht auf das Limit anzurechnen: Nehmen wir an, die Regeln Ihres Krankenversicherungsplans haben den Selbstbehalt nicht auf Ihr Auslagenmaximum angerechnet. Wenn Sie einen Selbstbehalt von 1.000 USD und einen Selbstbehalt von 5.000 USD hätten, müssten Sie tatsächlich 6.000 USD bezahlen, bevor Ihr Versicherer anfängt, 100 Prozent der Kosten zu übernehmen. Eine Studie von HealthPocket aus dem Jahr 2013 ergab, dass 38 Prozent der privat gekauften Krankenversicherungen den Selbstbehalt nicht auf das Auslagenmaximum angerechnet haben.
3. Bei der zweiten Technik hat der Versicherer nicht 100 Prozent Ihrer Gesundheitskosten bezahlt, nachdem Sie Ihr Taschenlimit erreicht haben.
   1. Zum Beispiel könnte ein Krankenversicherungsplan verlangt haben, dass Sie bei jedem Arztbesuch weiterhin eine Zuzahlung leisten, obwohl Sie bereits das Auslagenmaximum erreicht haben. In diesem Fall hätte ein Erreichen des Höchstbetrags Sie davor bewahrt, für den Rest des Jahres eine Mitversicherung zu bezahlen, jedoch nicht davor, Nachzahlungen zu leisten.
   2. Lernen Sie den Unterschied zwischen Copays und Co-Insurance.
   3. Einige Krankenversicherungspläne schlossen die Mitversicherung von verschreibungspflichtigen Medikamenten aus. In diesem Fall müssten Sie Ihren Anteil an den Verschreibungskosten auch dann weiter bezahlen, wenn Sie Ihr Auslagenlimit erreicht haben. Wenn Sie eine Mitversicherung von 30 Prozent für Medikamente hatten und ein teures biologisches Medikament hatten, das 30.000 US-Dollar pro Jahr kostet, würden Sie 9.000 US-Dollar für dieses Medikament bezahlen, obwohl Sie ein Maximum von 5.000 US-Dollar aus eigener Tasche hatten.

1. Mit der dritten Technik wurden separate Auszahlungsmaxima für verschiedene Teile Ihres Krankenversicherungsschutzes erstellt. Das gängigste Beispiel hatte ein Out-of-Pocket-Maximum für verschreibungspflichtige Medikamente und ein separates Out-of-Pocket-Maximum für alles andere.
   1. Nachdem Sie das Taschenlimit für erreicht haben Drogen, Der Versicherer übernahm 100 Prozent der Kosten für Ihre Verschreibungen, aber Sie haben weiterhin Ihren Anteil an den Kosten für nichtmedikamentöse Arzneimittel bezahlt. Nachdem Sie das Taschenmaximum erreicht haben für alle anderen abdeckungen, Der Versicherer übernahm 100 Prozent Ihrer nichtmedikamentösen Gesundheitskosten, aber Sie haben Ihren Anteil an den Medikamentenkosten weiter bezahlt, es sei denn, Sie hätten auch das Auslagenmaximum für Medikamente erreicht.
   2. Die Krankenkasse deckte Ihre Krankenversicherung erst zu 100 Prozent ab, als Sie sie erreicht hatten beide Taschenlimits. Wenn jedes Limit 5.000 US-Dollar betrug, haben Sie 10.000 US-Dollar gezahlt, bevor der Krankenversicherungsplan mit 100 Prozent begann.

Der Affordable Care Act und die Out-of-Pocket-Maxima

Diese Risikominderungstechniken waren nicht nur für die Verbraucher verwirrend, sondern gaben den Menschen auch das Gefühl, ungerecht behandelt worden zu sein. Wenn Sie ein Maximum von 5.000 USD aus eigener Tasche hatten, warum sollten Sie dann 9.000 USD aus eigener Tasche für ein verschreibungspflichtiges Medikament bezahlen müssen, das von Ihrem Krankenversicherungsplan abgedeckt ist? Der Gesetzgeber reagierte auf diese Frustration der Verbraucher, indem er die Auslandskrankenversicherung regulierte.
Das Affordable Care Act vereinfacht die Ausgabe von Höchstbeträgen aus der Tasche. Dies begrenzt die Höhe des jährlichen Auszahlungsmaximums. Dies setzt voraus, dass Selbstbehalte, Copays und Mitversicherungen auf das Auslagenlimit angerechnet werden. Diese Anforderung beseitigt die Risikominderungstechnik Nummer eins der Krankenversicherer.
Nach dem ACA müssen die Krankenversicherungen für den Rest des Jahres 100 Prozent der Kosten für die versicherte Versorgung von Netzbetreibern übernehmen, sobald das Auslagenlimit erreicht ist. Diese Anforderung beseitigt die Technik Nummer zwei.
Im Jahr 2017 dürfen nicht-großväterliche Krankenversicherungen für eine einzelne Person maximal 7.150 USD oder für eine Familie maximal 14.300 USD aus eigener Tasche haben von einem Familienmitglied kann nicht verlangt werden, mehr als 7.150 USD zu zahlen.).
Im Jahr 2018 werden diese Limits auf 7.350 USD für eine Einzelperson und 14.700 USD für eine Familie erhöht. Wie immer können Krankenversicherungen Auszahlungslimits haben, die deutlich unter diesen Beträgen liegen (und viele auch), jedoch nicht darüber. 
Das ACA hat auch einen Krankenversicherungszuschuss eingeführt, der das Auszahlungslimit für berechtigte Personen mit bescheidenem Einkommen senkt und der auch 2018 gelten wird.
Die Subvention und der Großteil des Verbraucherschutzes des ACA begannen am 1. Januar 2014. Einige große Gruppengesundheitspläne mussten jedoch erst für Planjahre, die am oder nach dem 1. Januar 2015 begannen, eingehalten werden (wenn sie die medizinische und verschreibungspflichtige Deckung getrennt verwalteten). 2014 durften sie separate Auslagenlimits haben. Und großväterliche Pläne müssen nicht alle Regeln des ACA einhalten, damit sie weiterhin ihre alten Regeln in Bezug auf Auslagenmaxima anwenden können. In Staaten, in denen sie noch existieren dürfen, können Großmutter-Pläne auch weiterhin ihre Vor-ACA-Auszahlungsmaxima verwenden, aber Großmutter-Pläne müssen bis Ende 2018 enden. 

Wie schütze ich mich??

Lassen Sie sich nicht von Selbstzufriedenheit einlullen, denn der Verbraucherschutz ist vorhanden. Es gibt immer noch einige Kosten, die Sie selbst bezahlen müssen, nachdem Sie das Auslagenmaximum erreicht haben. Diese schließen ein:

• Dinge, über die Ihr Gesundheitsplan entscheidet, sind medizinisch nicht notwendig.
• Der Restbetrag und die Kostenteilung für die Gesundheitsversorgung außerhalb des Netzwerks.
• Dinge, die nicht von Ihrem Gesundheitsplan abgedeckt werden, wie Schönheitsoperationen.
• Kostenteilung für Dinge, die nicht als wesentliche gesundheitliche Vorteile angesehen werden. Diese nicht wesentlichen Vorteile sind zusätzliche Vergünstigungen, die Ihr Gesundheitsplan nicht bieten muss, sondern für die Sie sich entscheiden.
• Ihre Krankenkassenprämien.

Jeder Krankenversicherungsplan enthält eine Zusammenfassung der Leistungen und des Versicherungsschutzes oder eine zusammenfassende Beschreibung des Versicherungsschutzes, aus der hervorgeht, wie hoch das Auslagenlimit ist und was dafür getan wird und was nicht. Beachten Sie dies, wenn Sie Pläne während der offenen Einschreibung vergleichen oder wenn Sie für eine Krankenversicherung einkaufen. Sie können auch Ihren Gesundheitsplan anrufen und fragen.
Es ist nicht unethisch, wenn Krankenversicherer versuchen, ihr Risiko zu begrenzen, solange sie gesetzeskonform handeln und die Bedingungen einer Police klar erläutern. Die Last liegt auf Sie um sicherzustellen, dass Sie die Regeln Ihres Gesundheitsplans vollständig verstehen. Sie müssen verstehen, wie viel Sie für jedes Jahr auf dem Spiel haben, damit Sie ein angemessenes Budget erstellen und Notfallpläne für ein Worst-Case-Szenario erstellen können.

Wie würde die AHCA die Regeln ändern??

Der American Health Care Act (AHCA) wurde Anfang Mai verabschiedet. Der Senat schreibt eine eigene Version, aber sie haben noch keine Anhörungen oder öffentlichen Debatten gehabt, daher wissen wir nicht, wie viel von der House-Version sie behalten wollen.
Die House-Version des Gesetzesentwurfs hält jedoch die Grenzen des ACA in Grenzen. Dies würde es den Staaten jedoch auch ermöglichen, Ausnahmeregelungen zu beantragen, unter denen sie neu definieren könnten, was als wesentlicher Nutzen für die Gesundheit angesehen wird. Die Auszahlungslimits des ACA gelten nur für wesentliche gesundheitliche Vorteile. Wenn ein Staat beispielsweise den Krankenversicherern erlauben würde, individuelle Marktpläne anzubieten, die nicht die Mutterschaft abdecken (indem wesentliche Gesundheitsleistungen neu definiert und die Mutterschaftsfürsorge nicht in die Liste aufgenommen wird), wären die Kosten für die Mutterschaftsfürsorge vollständig überzogen. für die neuen Eltern aus eigener Tasche, und würde nicht auf das Auslagenmaximum ihres Versicherungsplans angerechnet.
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