Funktionsweise von Utilization Review
Wer überprüft die Auslastung??
UR wird von Krankenkassen, aber auch von Krankenhäusern, Heimkliniken und unzähligen anderen Arten von Gesundheitsdienstleistern durchgeführt. Dies kann erfolgen, während die Pflege gegeben wird, was als gleichzeitige UR bezeichnet wird, oder nachdem die Pflege abgeschlossen wurde, was als retrospektive UR bezeichnet wird.UR wird häufig, aber nicht immer von Krankenschwestern durchgeführt. In der Regel verfügen die Krankenschwestern über Protokolle, in denen festgelegt ist, welche hochwertige Pflege von wem und in welcher Umgebung sie verabreicht werden soll. UR-Krankenschwestern in Krankenhäusern und Heimkliniken arbeiten eng mit ihren Kollegen von UR-Krankenschwestern in Krankenversicherungsunternehmen sowie mit dem Team für Qualitätsverbesserung, dem Team für Sozialarbeit, dem Team für Entlassungsplanung und dem für die Patienten zuständigen klinischen Personal zusammen.
Manchmal ist die UR-Krankenschwester des Krankenhauses auch der Entlassungsplaner. Wenn UR- und Entlassungsplanung zu einem Job zusammengefasst werden, spricht man von Fallmanagement.
Ein Beispiel für die Überprüfung der Auslastung
Sam wird mitten in der Nacht nach einem Autounfall durch die Notaufnahme auf die Intensivstation gebracht. Am nächsten Morgen überprüft die UR-Krankenschwester des Krankenhauses Sams Krankenakte und notiert alle seine medizinischen Probleme und Behandlungen.Sie konsultiert ihre Protokolle, um sicherzustellen, dass Sam auf der Intensivstation am besten behandelt wird. Zum Beispiel könnte es sein, dass Sam davon profitiert, auf eine Spezial-Trauma-Intensivstation im regionalen Traumazentrum verlegt zu werden. Alternativ könnte es sein, dass Sams Verletzungen nicht so schwerwiegend und seine Behandlungen nicht so komplex sind, dass es gerechtfertigt ist, auf der Intensivstation zu sein. Er könnte effizienter und wirtschaftlicher in der Intensivstation oder auf einem OP-Boden versorgt werden.
Die meiste Zeit wird sie feststellen, dass die Patienten auf dem richtigen Servicelevel betreut werden und dass Sam genau dort auf der Intensivstation sein sollte, wo er sich befindet. Wenn ihre Protokolle jedoch darauf hindeuten, dass ein anderes Maß an Fürsorge angemessener wäre, würde sie dies mit Sams Arzt besprechen.
Manchmal kann der Arzt zusätzliche Informationen bereitstellen, die deutlich machen, dass Sam genau dort ist, wo er sein muss. In anderen Fällen wird klar, dass Sam in einer anderen Umgebung angemessener betreut werden würde, zum Beispiel in der Intensivstation oder auf der Trauma-Intensivstation des regionalen Traumazentrums. In diesem Fall arbeitet die UR-Krankenschwester mit dem Arzt und dem Pflegepersonal zusammen, um Sam zu ermitteln, wo er am besten und effizientesten betreut werden kann.
Die UR-Krankenschwester des Krankenhauses kommuniziert mit der UR-Krankenschwester der Krankenkasse von Sam. Die UR-Krankenschwester des Gesundheitsplans vergleicht Sams klinische Befunde und Behandlungen mit den Protokollen des Gesundheitsplans. Anschließend teilt sie der UR-Krankenschwester des Krankenhauses mit, dass der Gesundheitsplan Sams Aufnahme und Behandlung genehmigt und vier Tage Krankenhausaufenthalt genehmigt. Sie kann Anweisungen hinzufügen, um sie zu kontaktieren, wenn sich herausstellt, dass Sam länger als vier Tage im Krankenhaus bleiben muss.
Die UR-Krankenschwester des Krankenhauses verfolgt jeden oder jeden zweiten Tag Sams Fortschritte. Wenn ihr klar wird, dass Sam nicht gesund genug ist, um entlassen zu werden, bevor die vier Tage, die von der UR-Krankenschwester des Gesundheitsplans genehmigt wurden, abgelaufen sind, wird sie sich mit der UR-Krankenschwester des Gesundheitsplans in Verbindung setzen, um Informationen über Sams Zustand und Behandlungen zu erhalten.
Wenn das Krankenhaus der UR-Krankenschwester des Gesundheitsplans mitteilt, dass Sam nicht bereit ist, nach Hause zu gehen, konsultiert die UR-Krankenschwester des Gesundheitsplans ihre Protokolle und genehmigt entweder mehr Tage im Krankenhaus oder schlägt eine angemessenere alternative Pflege vor. Wenn Sam beispielsweise eine intensive physikalische Therapie benötigt, aber nicht die anderen medizinischen Leistungen, die Akutkrankenhäuser erbringen, schlägt die UR-Krankenschwester des Gesundheitsplans vor, Sam in eine stationäre Rehabilitationseinrichtung zu verlegen, wo er die physikalische Therapie und Pflege erhält, die er wirtschaftlicher benötigt.
Nutzungsüberprüfung in Ihrem Gesundheitsplan
Die von Ihrem Gesundheitsplan vorgenommene UR ähnelt der in einem Krankenhaus durchgeführten UR, weist jedoch einige Unterschiede auf. Wenn beispielsweise eine Krankenhausaufnahme die UR beim Krankenversicherungsplan nicht erfüllt, lehnt der Krankenversicherungsplan den Anspruch wahrscheinlich ab, wenn das Krankenhaus die Rechnung sendet. Ihr Krankenversicherungsplan zahlt nicht für Pflege, die aus medizinischer Sicht nicht notwendig ist, oder für Pflege, die nicht in einem angemessenen Rahmen durchgeführt wird.Es gibt jedoch Beschwerdeverfahren, die Sie und Ihr Arzt anwenden können, wenn Ihr Gesundheitsplan eine Beschwerde ablehnt.
