Grundlegendes zu Ausschlüssen von Krankenversicherungen und kreditwürdiger Deckung
Letztendlich sind private Versicherungsunternehmen und Krankenversicherungen Unternehmen, die sich auf ihr finanzielles Endergebnis konzentrieren. Es liegt daher in ihrem besten Interesse, Personen mit vorbestehenden Bedingungen auszuschließen, eine Wartezeit vor Versicherungsbeginn zu verhängen oder höhere Prämien und Auslagen zu erheben, um Personen mit vorbestehenden Bedingungen zu versichern, da dies wahrscheinlich der Fall ist kostet der Versicherer mehr Schadenaufwand. Solche Bestimmungen sind jedoch unpopulär und erschweren den Zugang zum Krankenversicherungsschutz. Aus diesem Grund haben verschiedene staatliche und bundesstaatliche Vorschriften dieses Thema in den meisten Versicherungsmärkten geregelt.
Ein bereits bestehender Zustand kann so häufig sein wie Bluthochdruck oder Allergien oder so schwerwiegend wie Krebs, Typ-2-Diabetes oder asthma-chronische Gesundheitsprobleme, die einen großen Teil der Bevölkerung betreffen.
Vor 2014 konnte in den meisten Bundesstaaten ein individueller Marktgesundheitsplan (die Art, die Sie selbst kaufen, im Gegensatz zu der, die Sie von einem Arbeitgeber erhalten) den Versicherungsschutz für alles verweigern, was mit Ihrer vorbestehenden Erkrankung zusammenhängt, und höhere Prämien basierend auf Ihrer Krankengeschichte verlangen oder lehnen Sie Ihre Bewerbung sogar vollständig ab. Und wenn Sie sich in einen Arbeitgeberplan eingeschrieben haben, drohten möglicherweise Wartezeiten für eine bereits bestehende Versicherungsdeckung, wenn Sie vor der Einschreibung in den neuen Plan keine kontinuierliche Versicherungsdeckung aufrechterhalten hatten.
Das Gesetz über bezahlbare Pflege und bestehende Bedingungen
Ein Kennzeichen des im März 2010 in Kraft getretenen Patientenschutz- und Erschwinglichkeitsgesetzes war die Beseitigung der durch die Krankenversicherungspläne auferlegten vorbestehenden Zustandsanforderungen.Ab September 2010 konnte Kindern unter 19 Jahren mit Vorerkrankungen der Zugang zum Krankenversicherungsplan ihrer Eltern nicht verweigert werden, und Versicherungsunternehmen durften Vorerkrankungen nicht mehr von der Krankenversicherung eines Kindes ausschließen.
Und ab Januar 2014 mussten alle neuen wichtigen medizinischen Krankenversicherungspläne (einschließlich der an der Börse verkauften sowie der außerhalb der Börse verkauften Pläne) garantiert ausgestellt werden, was bedeutet, dass bereits bestehende Bedingungen nicht mehr berücksichtigt werden können, wenn ein Bewerber schreibt sich ein. Die Prämien können nur nach Alter, Postleitzahl, Tabakkonsum und Familiengröße variieren. Daher zahlt eine Person, die sich in der Krebsbehandlung befindet, die gleiche Prämie wie ihr volljähriger Nachbar, der vollkommen gesund ist, und die Krebsbehandlungen werden durch den neuen Krankenversicherungsplan abgedeckt.
Später in diesem Artikel werden wir uns die Ausweitung von Plänen unter der Trump-Administration ansehen, die keine große medizinische Abdeckung bieten (und die weiterhin bestehende Bedingungen ausschließen). Aber schauen wir uns zunächst an, wie die vorbestehenden Bedingungen behandelt wurden, bevor die Reformen des ACA in Kraft traten:
Der Ausschluss vor dem Bestehen einer ACA
Pre-ACA, eine bereits bestehende Erkrankung, kann Ihren Krankenversicherungsschutz beeinträchtigen. Wenn Sie eine Versicherung auf dem einzelnen Markt beantragen, würden einige Krankenkassen Sie unter Vorbehalt einer Ausschlussfrist für eine bereits bestehende Bedingung oder eines vollständigen Ausschlusses für eine bereits bestehende Bedingung akzeptieren.Obwohl der Krankenversicherungsplan Sie akzeptiert hatte und Sie Ihre monatlichen Prämien bezahlten, hätten Sie keinen Versicherungsschutz für Pflege- oder Serviceleistungen in Bezug auf Ihre bereits bestehende Erkrankung. Abhängig von der Police und den Versicherungsbestimmungen Ihres Staates kann dieser Ausschlusszeitraum von sechs Monaten bis zu einem dauerhaften Ausschluss reichen.
Individuelle Marktpläne
Zum Beispiel war Lori eine 48-jährige freiberufliche Autorin, die im Prä-ACA-Einzelmarkt Krankenversicherungen erhielt. Sie hat einen hohen Blutdruck, der mit zwei Medikamenten gut kontrolliert wurde. Sie entschloss sich, eine eigene Krankenversicherung abzuschließen, die auch eine Arzneimittelversicherung beinhaltete. Der einzige erschwingliche Gesundheitsplan, den sie finden konnte, hatte eine Ausschlussfrist von 12 Monaten für ihren hohen Blutdruck. In den ersten 12 Monaten ihrer Versicherungspolice wurden alle ihre Ansprüche (einschließlich Arztbesuchen und Medikamenten) im Zusammenhang mit ihrem hohen Blutdruck abgelehnt. Innerhalb des ersten Berichtsjahres bekam sie jedoch auch die Grippe und eine Harnwegsinfektion, die beide vollständig abgedeckt waren, da es sich nicht um vorbestehende Erkrankungen handelte.
Obwohl vorübergehende Ausschlussfristen für bestehende Zustände verwendet wurden, war es auch üblich, dass auf dem Markt für individuelle Krankenversicherungen dauerhafte Ausschlüsse für bestehende Zustände zu verzeichnen waren. Unter diesen Ausschlüssen würde die bestehende Bedingung niemals durch den Plan abgedeckt. Eine Person, die sich im Teenageralter einen Arm bei einem Snowboardunfall brach und eine Titanstange im Arm hatte, wurde möglicherweise später auf dem Einzelmarkt ein Plan angeboten, der jedoch einen dauerhaften Ausschluss für irgendetwas im Zusammenhang mit der "inneren Fixierung" vorsah. (dh die Stange und zusätzliche Hardware) in seinem Arm.
Zu der Zeit, als der ACA verabschiedet wurde, wurden Ausschlüsse von bestehenden Konditionen seltener und Zeichnungsratenerhöhungen traten häufiger an ihre Stelle. In dem obigen Beispiel von Lori hätte eine Krankenkasse möglicherweise zugestimmt, Lori vollständig zu versichern (einschließlich ihres Bluthochdrucks), jedoch mit einer Prämie, die 25 Prozent oder 50 Prozent über dem Standardsatz für jemanden in ihrem Alter lag.
Mit der Einführung des ACA spielen bestehende Bedingungen keine Rolle mehr für die Preisgestaltung oder die Förderfähigkeit, und Versicherungsanwendungen fragen bei der Einschreibung nicht mehr nach der Krankengeschichte.
Vom Arbeitgeber gesponserte Pläne
Wenn Sie an Ihrem Arbeitsplatz eine Versicherung abgeschlossen haben, kann es sein, dass Sie in Abhängigkeit von Ihrem Arbeitgeber und den angebotenen Krankenversicherungen bereits eine Ausschlussfrist hatten. Die Ausschlussfrist war jedoch auf 12 Monate begrenzt (18 Monate, wenn Sie sich spät in den Gesundheitsplan eingeschrieben haben) und galt nur für Gesundheitszustände, für die Sie sich in den 6 Monaten vor Ihrer Einschreibung in den Gesundheitsplan um eine Behandlung bemüht haben (diese verbesserten Schutzmaßnahmen beim Arbeitgeber) -gesponserte Krankenversicherungen waren auf HIPAA zurückzuführen (siehe unten).
Zum Beispiel bekam der 34-jährige Mike einen neuen Job, nachdem er fast ein Jahr lang arbeitslos und unversichert war. Seine neue Firma erlaubte es den Mitarbeitern, am Ende der ersten Gehaltsperiode an ihrem Gesundheitsplan teilzunehmen. Mike hatte leichtes Asthma und eine Knieverletzung, als er im Alter von 20 Jahren Basketball spielte. Aber in den sechs Monaten vor seiner Einschreibung in den Gesundheitsplan seines Arbeitgebers hatte er keine Arztbesuche und nahm keine Medikamente ein. Er unterlag daher keiner Ausschlussfrist für seine vorbestehenden Bedingungen. Kurz nachdem er mit der Arbeit begonnen hatte, verschlechterte sich sein Asthma, aber er war für alle seine Asthmabehandlungen vollständig versichert, da dies nicht als vorbestehende Erkrankung angesehen wurde, da er in den sechs Monaten vor der Einschreibung keine Behandlung dafür erhalten hatte im Plan seines Arbeitgebers.
Nachdem der ACA eingeführt wurde, spielt es keine Rolle mehr, ob Mike vor dem Beitritt zum Plan seines neuen Arbeitgebers versichert war oder ob er in den Monaten vor dem Beitritt zum Plan eine medizinische Behandlung beantragt hat - auch seine bereits bestehenden Zustände sind versichert Weg.
HIPAA und kreditwürdige Deckung
1996 verabschiedete der Kongress das Gesetz über die Portabilität und Rechenschaftspflicht von Krankenversicherungen (HIPAA), das Ihnen und Ihren Familienangehörigen einen erheblichen Schutz bietet, insbesondere, wenn Sie sich für einen von einem Arbeitgeber angebotenen Plan anmelden. Diese Schutzmaßnahmen umfassen:- Einschränkungen für die Verwendung von Ausschlüssen von bestehenden Zuständen in von Arbeitgebern gesponserten Krankenversicherungen.
- Verhindert, dass von Arbeitgebern gesponserte Krankenversicherungen Sie diskriminieren, indem sie Ihnen den Versicherungsschutz verweigern oder Ihnen aufgrund von Gesundheitsproblemen Ihres oder eines Familienmitglieds einen höheren Versicherungsschutz in Rechnung stellen.
- In der Regel wird garantiert, dass Sie beim Abschluss einer Krankenversicherung Ihren Versicherungsschutz unabhängig von den gesundheitlichen Bedingungen in Ihrer Familie verlängern können.
Und obwohl sich der HIPAA-Schutz nicht auf die Abdeckung des privaten Einzelmarkts erstreckte, hatten einige Staaten Vorschriften erlassen, die es HIPAA-berechtigten Personen ermöglichten, eine garantierte Emissionsdeckung auf dem Einzelmarkt zu erwerben (HIPAA-fähig bedeutet, dass die Person mindestens 18 Monate kreditwürdige Deckung ohne hatte Eine Lücke von mehr als 63 Tagen, und die letzte kreditwürdige Deckung erfolgte im Rahmen eines von Arbeitgebern gesponserten Plans, eines Regierungsplans oder eines Kirchenplans. Außerdem muss die Person COBRA erschöpft haben, wenn es verfügbar ist, und kann nicht in Frage kommen für Medicare oder Medicaid).
In den meisten Bundesstaaten war jedoch vor 2014 der staatlich geführte Hochrisikopool die einzige Option, bei der eine Ausgabe garantiert werden konnte, wenn HIPAA-berechtigte Personen eine eigene Krankenversicherung abschließen mussten und bereits über Bedingungen verfügten.
Obwohl die Trump-Administration und die Republikaner im Kongress 2017 (erfolglos) versuchten, den ACA aufzuheben und zu ersetzen, hätte die Aufhebung des ACA die HIPAA, die fast zwei Jahrzehnte älter ist als der ACA, nicht betroffen.
Anrechenbare Deckung
Ein wichtiges Merkmal von HIPAA ist bekannt als kreditwürdige Deckung. Als anrechenbarer Versicherungsschutz gilt der Krankenversicherungsschutz, den Sie hatten, bevor Sie sich für Ihren neuen Krankenversicherungsplan angemeldet haben, sofern dieser nicht durch einen Zeitraum von 63 oder mehr Tagen unterbrochen wurde. Der Zeitraum, für den Sie eine „anrechenbare“ Krankenversicherung abgeschlossen haben, kann verwendet werden, um eine zuvor festgelegte Ausschlussfrist in Ihrem neuen vom Arbeitgeber gesponserten Krankenversicherungsplan auszugleichen, bevor die ACA zuvor festgelegte Ausschlussfristen beseitigt hat.Die Quintessenz: Wenn Sie bei Ihrem vorherigen Job mindestens 18 Monate lang krankenversichert waren und sich ohne Unterbrechung von mindestens 63 Tagen für Ihren neuen arbeitgebergestützten Krankenversicherungsplan eingeschrieben haben, kann Ihr neuer Krankenversicherungsplan Sie nicht von einem Ausschluss aufgrund eines bereits bestehenden Zustands ausschließen. Dieser Verbraucherschutz war bereits vor dem ACA in Kraft, und Bemühungen, den ACA aufzuheben und zu ersetzen (im Jahr 2017, aber auch mögliche künftige Bemühungen), würden diese Bestimmung nicht beeinträchtigen, da er eher Teil der HIPAA als des ACA ist.
Zum Beispiel beschloss Greg, den Arbeitsplatz zu wechseln, um bessere Aufstiegschancen zu haben. Er arbeitete bei einem Personalvermittler und fand eine neue Stelle, die er zwei Wochen nach seinem Rücktritt von seiner vorherigen Position antrat. Sein neuer Job bot eine ähnliche Krankenversicherung, die nach dem ersten Monat der Arbeit verfügbar war, und er schrieb sich in einen Familienplan ein. Obwohl Greg bei guter Gesundheit war, hatte seine Frau Typ-2-Diabetes und eines seiner Kinder Asthma.
Greg hatte zwei Jahre für sein vorheriges Unternehmen gearbeitet. Während dieser Zeit war seine Familie durch den Plan dieses Arbeitgebers abgesichert. Er hatte während der zwei Wochen, in denen er zwischen zwei Jobs war, und für den ersten Monat seines neuen Jobs keine Deckung, aber seine nicht versicherte Dauer betrug weniger als 63 Tage. Daher konnte Gregs Gesundheitsplan trotz bereits bestehender gesundheitlicher Bedingungen in seiner Familie keine Ausschlussfrist für bereits bestehende Bedingungen vorschreiben.
Nachdem das ACA eingeführt wurde, kann Gregs Arbeitgeber Neueinschreibenden unabhängig von ihrer Krankengeschichte oder Krankenversicherungshistorie keine Wartefristen für bereits bestehende Zustände auferlegen. Aber auch ohne die ACA wäre Gregs Familie vor bereits bestehenden Ausschlüssen und Wartezeiten geschützt gewesen, dank der HIPAA.
Vorerkrankungen und die Trump-Administration
Präsident Trump kämpfte für ein Versprechen, das ACA aufzuheben und zu ersetzen. Er trat sein Amt sowohl im Repräsentantenhaus als auch im Senat mit republikanischer Mehrheit an, und die republikanischen Gesetzgeber hatten während der gesamten Amtszeit der Obama-Administration auf die Aufhebung der ACA gedrängt.Aber als die Realität der Aufhebung in greifbare Nähe gerückt war, konnten die republikanischen Führer des Kongresses nicht genug Unterstützung sammeln, um die im Jahr 2017 in Betracht gezogenen ACA-Aufhebungsgesetze zu verabschieden. Das Parlament verabschiedete den American Health Care Act, um Teile des ACA aufzuheben, aber Mehrere Fassungen der Gesetzesvorlage konnten im Senat nicht verabschiedet werden, sodass die Maßnahme nie in Kraft trat.
Das ACA wurde nicht aufgehoben
Ab 2018 war die einzige Bestimmung des ACA, die aufgehoben worden war, die individuelle Mandatsstrafe, deren Aufhebung ab 2019 wirksam wurde. Personen, die 2018 nicht versichert waren, unterliegen weiterhin einer Strafe, diejenigen jedoch, die 2019 und darüber hinaus nicht versichert waren Keine Strafe, es sei denn, der US-Bundesstaat hat eine Strafe verhängt. (Massachusetts hatte bereits vor dem ACA ein Einzelmandat. DC und New Jersey haben Einzelmandate für 2019 und darüber hinaus erstellt. Vermont wird ab 2020 ein Einzelmandat haben.).
Einige der Steuern des ACA (die Medizinproduktesteuer, die Cadillac-Steuer und die Krankenversicherungssteuer) wurden Anfang 2018 im Rahmen der fortgesetzten Haushaltsentscheidung aufgeschoben, jedoch nicht aufgehoben.
Sämtliche Verbraucherschutzbestimmungen des ACA, einschließlich der Bestimmungen in Bezug auf bereits bestehende Bedingungen, sind ab 2018 intakt. Tatsächlich waren es Schreie über bereits bestehende Bedenken, die die Aufhebungsbemühungen des ACA im Jahr 2017 mit Millionen von Menschen zum Scheitern verurteilten Kontaktaufnahme mit dem Gesetzgeber und Äußerung der Besorgnis, dass eine Schwächung oder Aufhebung des ACA uns in die Zeit der Ausschlüsse bestehender Erkrankungen und aufdringlicher Fragen zur Krankenversicherung zurückversetzen würde.
Pläne, die bestehende Bedingungen ausschließen, werden aufgrund neuer Bundesvorschriften immer häufiger
Derzeit ist das ACA intakt, und es wurden große legislative Anstrengungen zur Aufhebung und Ersetzung des ACA weitgehend ausgesetzt. Dies dürfte zumindest in den nächsten Jahren der Fall sein, da die Demokraten bei den Wahlen 2018 die Kontrolle über das Repräsentantenhaus erlangten.
Die Trump Administration hat jedoch neue Vorschriften eingeführt, die den Zugang zu nicht ACA-konformer Krankenversicherung erleichtern. Dies schließt Gesundheitspläne für kleine Unternehmen und Einzelunternehmer sowie kurzfristige Gesundheitspläne für Einzelpersonen ein.
Gesundheitspläne der Vereinigung
Mit dem von der Trump-Administration Anfang 2018 vorgeschlagenen und im Juni 2018 abgeschlossenen erweiterten Zugang zu Gesundheitsplänen für Vereine können kleine Gruppen und Selbstständige nach den Regeln für große Gruppen abgesichert werden, die in Bezug auf die Marktregeln für kleine Gruppen und Einzelpersonen viel entspannter sind der Einhaltung der ACA. In Bezug auf die vorbestehenden Bedingungen müssen Großgruppenpläne nicht alle wesentlichen gesundheitlichen Vorteile des ACA abdecken, und Großgruppenversicherer können die Prämien auf der Krankengeschichte der Gruppe basieren, was auf den Märkten für Einzelpersonen oder Kleingruppen nicht zulässig ist.
Kurzfristige Gesundheitspläne
Darüber hinaus ermöglichen die im August 2018 abgeschlossenen und im Oktober 2018 in Kraft getretenen neuen Regelungen für kurzfristige Krankenversicherungen den Versicherern, "kurzfristige" Pläne mit einer anfänglichen Laufzeit von bis zu 364 Tagen und einer Gesamtlaufzeit einschließlich anzubieten Verlängerungen von bis zu drei Jahren. Die Bundesstaaten können immer noch strengere Vorschriften erlassen, und etwa die Hälfte der Bundesstaaten (Sie können auf einen Bundesstaat auf dieser Karte klicken, um zu sehen, wie kurzfristige Gesundheitspläne innerhalb des Bundesstaates geregelt werden). In Staaten, in denen es keine eigenen Vorschriften gibt, können kurzfristige Pläne möglicherweise als Alternative zur großen Krankenversicherung angesehen werden - wenngleich eine Alternative, die eine wesentlich geringere Deckung bietet, aber zu einem niedrigeren Preis.
Die Definition von bis zu 364 Tagen wurde auf Bundesebene bereits vor 2017 verwendet, aber die Obama-Administration hat die Definition so geändert, dass kurzfristige Pläne nicht länger als drei Monate dauern können (die Obama-Admin-Regel wurde fertiggestellt) 2016, jedoch erst 2017 wirksam). Die neue Regelung, wonach kurzfristige Pläne eine Gesamtlaufzeit von bis zu drei Jahren haben, ist jedoch neu in der Trump-Administration.
Dies ist wichtig, da kurzfristige Pläne immer von den Regeln des ACA ausgenommen waren. Sie können und tun dies auf der Grundlage der Anamnese und haben in der Regel pauschale Ausschlüsse für alles, was mit einer vorbestehenden Erkrankung zusammenhängt. Wenn Personen diese Pläne bis zu drei Jahre lang aufbewahren dürfen (in Staaten, in denen Versicherer diese Option anbieten), bedeutet dies, dass mehr Personen Versicherungsschutz für Pläne haben, die nicht die bereits bestehenden Bedingungen abdecken. Diese Pläne werden offensichtlich nur gesunde Menschen ansprechen und kranke Menschen in den ACA-konformen Versicherungspool aufnehmen. Dies wiederum wird die Prämien im ACA-konformen Markt erhöhen (dies war ein klar definierter Faktor, der zu einer landesweiten Ratenerhöhung der einzelnen Marktkrankenkassen im Jahr 2019 führte). Die ACA-konformen Pläne werden jedoch weiterhin bestehende Bedingungen abdecken.
Noch bevor die Obama-Regierung die kurzfristigen Pläne auf drei Monate beschränkte, erlaubten einige Staaten dies überhaupt nicht, und andere Staaten beschränkten sie auf eine Dauer von sechs Monaten (die Anzahl der Staaten, die Beschränkungen für die Dauer von kurzfristigen Plänen haben) im Jahr 2018 zugenommen, wobei mehrere Bundesländer sich gegen die neuen Bundesvorschriften gewehrt haben). Unabhängig von der Verfügbarkeit gelten Personen, die eine Kurzzeitversicherung abschließen, in den Augen des ACA nicht als versichert. Kurzfristige Krankenversicherungen sind kein Mindestversicherungsschutz, weshalb Personen, die kurzfristige Pläne nutzen, von der individuellen Vertragsstrafe des ACA betroffen sind. Diese Sanktion gilt jedoch ab 2019 nicht mehr, da sie voraussichtlich im Rahmen der GOP-Steuergesetzgebung aufgehoben wurde. Während sich einige Leute möglicherweise vor 2017 von kurzfristigen Plänen zurückgehalten haben, weil sie die individuelle Mandatsstrafe des ACA vermeiden wollten, gilt dieser Anreiz ab 2019 nicht mehr.
Um es klar auszudrücken, werden die Menschen weiterhin Zugang zu einer individuellen Marktabdeckung haben, die den bereits bestehenden Zustandsschutz des ACA einschließt. Doch als die Versuche der Gesetzgebung, das ACA aufzuheben, erfolglos blieben, begann die Trump-Administration, die Regeln durch regulatorische Maßnahmen zu lockern. Und wenn Pläne, die vorbestehende Erkrankungen und / oder wesentliche gesundheitliche Vorteile nicht abdecken, weiter verbreitet werden, müssen die Verbraucher sicherstellen, dass sie den Plan, den sie kaufen, vollständig verstehen.
Quellen:
