Häufige Fehler bei externen Herzschrittmachern

Eine der größten Kuriositäten bei der Notfallbehandlung von symptomatischer Bradykardie ist die Tendenz, die Verabreichung von Atropin zu überspringen und direkt zur externen Stimulation überzugehen. Es ist eine häufige Wahl unter Sanitätern. Man geht davon aus, dass Atropin einen so erhöhten Sauerstoffbedarf verursacht, dass es den Herzmuskel übermäßig belastet und zu einem Myokardinfarkt führen kann. Stattdessen, so denkt man, sollte man eine transkutane Stimulation verwenden, um die Herzfrequenz ohne die negativen Auswirkungen von Atropin zu erhöhen.
Ohne in die Debatte darüber einzusteigen, ob dies die richtige Wahl ist oder nicht, ist es wichtig, die Fallstricke der Verwendung externer transkutaner Stimulation zu erkennen. Es ist alles andere als ein Allheilmittel. Es ist ein hochpräzises, niederfrequentes Verfahren, das im Notfall mehr als nur Verwirrung stiftet. Um einen Patienten bei symptomatischer Bradykardie richtig zu stimulieren, muss er die Mechanik und den klinischen Einsatz eines externen transkutanen Schrittmachers vollständig verstehen.

Geschichte der Stimulation

Erstens gibt es Herzschrittmacher so lange wie das menschliche Herz. Es verfügt über einen eigenen natürlichen Herzschrittmacher - tatsächlich kann jede Herzmuskelzelle diese Rolle bei Bedarf übernehmen -, aber die Verwendung von Elektrizität zur Auslösung einer Herzkontraktion gibt es bereits seit dem späten 18. Jahrhundert, wenn auch bei Fröschen.
Therapeutische Herzschrittmacher sind seit Mitte des 20. Jahrhunderts in der klinischen Szene aufgetaucht und werden seitdem immer kleiner und intelligenter. Es gibt implantierbare Schrittmacher, die bei Patienten mit chronischen Herzrhythmusstörungen eingesetzt werden. Die Verwendung von transkutanen externen Schrittmachern, die Elektroden verwenden, die in Klebeflecken eingebettet sind, wird seit 1985 im Krankenhaus und außerhalb des Krankenhauses verwendet.

Die Maschine

Es gibt verschiedene Marken und Modelle von transkutanen externen Schrittmachern, die jedoch alle dasselbe grundlegende Design aufweisen. Ein Herzmonitor, der mindestens ein einfaches, kontinuierliches Einzelbild-Elektrokardiogramm (EKG) erstellen kann, ist mit einem Herzschrittmacher gekoppelt, der mit zwei Elektroden ausgestattet ist. Die Elektroden sind normalerweise in vorgelierte Einweg-Klebepads eingebettet. Bei den meisten modernen Modellen fungieren der Schrittmacherteil und die Elektroden gleichzeitig als Defibrillator.
Die meisten dieser Geräte sind auch mit einem Drucker ausgestattet, mit dem der EKG-Rhythmus des Patienten und alle Versuche, ihn zu stimulieren oder zu defibrillieren, aufgezeichnet werden können. Viele Geräte können andere Vitalparameter überwachen, wie beispielsweise den nicht-invasiven Blutdruck (NIBP), die Pulsoximetrie, die End-Tidal-Kapnographie usw. Mithilfe dieser anderen Vitalparameter können wir einige Tricks ausführen, um die richtige Stimulation zu ermitteln. Dazu später mehr.
Transkutane Schrittmacher haben zwei Variablen, die die Pflegeperson steuern muss: die Stärke des elektrischen Impulses und die Impulsrate pro Minute. Rate ist ziemlich selbsterklärend. Dies ist eine Behandlung für symptomatische Bradykardie, daher sollte die Frequenzeinstellung schneller als die Arrhythmie des Patienten sein. Normalerweise schießen wir für eine Zahl um die 80 pro Minute. Dies ist von Land zu Land unterschiedlich. Erkundigen Sie sich daher bei Ihrem medizinischen Direktor nach der richtigen Stimulationsfrequenz.
Die elektrische Impulsstärke wird in Milliampere gemessen (Milliampere für Kenner). Es ist ein Minimum an Energie erforderlich, um die Schwelle eines Patienten zu durchbrechen und eine Kontraktion auszulösen. Diese Schwelle ist für jeden Patienten unterschiedlich, und der häufigste Fehler bei der Verwendung eines transkutanen Schrittmachers besteht darin, dass die Energie nicht hoch genug eingestellt wird. Um die Sache noch komplizierter zu machen, gibt es unterschiedliche Schwellenwerte für die Leitungswege des Herzens und des tatsächlichen Herzmuskels, was bedeutet, dass das EKG dies ermöglichen kann aussehen wie der Schrittmacher arbeitet, aber der Herzmuskel reagiert nicht wirklich.

Anbringen des Geräts

Jedes Modell ist anders und es ist sehr wichtig, dass sich jede Pflegekraft mit dem Gerät vertraut macht, das sie vor Ort verwenden wird. Abgesehen davon sind die Verfahren für mehrere Marken sehr ähnlich.
Die Herzschrittmacher müssen zusammen mit den Überwachungselektroden angebracht werden. Wenn transkutane Herzschrittmacher und Defibrillatoren separate Geräte waren, mussten die Herzschrittmacher-Pads im Falle eines Herzstillstands nicht in die Nähe der Defibrillator-Paddles gebracht werden. Dies ist ein berechtigtes Problem beim Herumspielen mit dem Herzleitungssystem eines Patienten. Da die meisten transkutanen Schrittmacher gleichzeitig Defibrillatoren sind, werden die Pflaster häufig für beide Zwecke gleich platziert. Folgen Sie erneut den Anweisungen des Herstellers.
Der Patient Muss an den Herzmonitor angeschlossen sein. Das ist wichtig. Für diejenigen, die mit der Funktionsweise der meisten manuellen Herzdefibrillatoren vertraut sind, ist die Annahme, dass die Herzschrittmacherelektroden (Herzschrittmacher-Pads) auch den Herzrhythmus des Patienten überwachen können, ein verbreiteter Fehler. So funktionieren Defibrillatoren, aber Defibrillatoren geben einen einzigen Schock ab und überwachen dann wieder den Rhythmus. Ein transkutaner Schrittmacher liefert kontinuierlich Impulse und hat nicht wirklich die Möglichkeit, irgendetwas über die Schrittmacherpads zu überwachen.
Vergewissern Sie sich, dass der EKG-Monitor so eingestellt ist, dass eine Ableitung durch die Überwachungselektroden und nicht durch die Herzschrittmacherpads gelesen wird. Da ein kombinierter Defibrillator / Herzschrittmacher für beide Elektrotherapien die gleichen Patches verwendet, ist es sehr einfach, diese falsch einzustellen. Wenn es so eingestellt ist, dass es die Pads durchliest, funktionieren viele Geräte einfach nicht, wenn die Stimulation versucht wird.

Einen Patienten auf und ab gehen

Wenn das Gerät ordnungsgemäß angewendet und aktiviert wurde, suchen Sie in der EKG-Aufzeichnung nach Herzschrittmacherspitzen. Sobald wir das haben, ist es Zeit, den Patienten zu stimulieren:

Stellen Sie die Rate auf die gewünschten Schläge pro Minute ein. Die meisten Geräte verwenden standardmäßig eine Rate zwischen 70 und 80, die jedoch von der Pflegekraft angepasst werden kann.
Erhöhen Sie das Energieniveau, bis die Impulse einen QRS-Komplex auslösen, der als bekannt ist Erfassung. Der EKG-Monitor zeigt für jeden Impuls und wenn jeder Spitze gefolgt wird, eine durchgehende Spitze an sofort durch einen QRS-Komplex wird die Erfassung erreicht (siehe Bild oben).
Fühlen Sie nach einem radialen Puls. Es muss eine geben radial Puls für jeden QRS-Komplex, oder dieses Ding hilft nicht. Wenn der Patient den Radialpuls nicht perfundiert, ist der Blutdruck immer noch zu niedrig, um nachhaltig zu sein.
Erhöhen Sie die Energie 10 Milliampere nach dem Einfangpunkt. Dies verringert die Wahrscheinlichkeit, dass die Erfassung in Zukunft verloren geht.

Sobald der Schrittmacher arbeitet und sich der Zustand des Patienten verbessert, sollten Sie über eine Beruhigung nachdenken. Dieses Ding tut weh wie verrückt. Bei jedem Impuls kommt es zu einer starken Kontraktion der Skelettmuskulatur der Brustwand. Der Patient kann es einige Minuten, aber nicht zu lange aushalten. Wenn dies vor Ort angewendet wird, muss der Patient erst noch ins Krankenhaus transportiert werden, bevor der transkutane Schrittmacher durch etwas Invasiveres (und Schmerzfreieres) ersetzt werden kann.

Fallstricke der transkutanen Stimulation

Drei Wörter: Capture! Erfassung! Erfassung! Der häufigste Fehler, den ich bei der Anwendung eines transkutanen Herzschrittmachers außerhalb des Krankenhauses gesehen habe, ist das Fehlschlagen der Erfassung. Der Hauptgrund ist eine Fehlinterpretation des EKG und die Annahme, dass eine Erfassung stattgefunden hat.
Wenn die Herzschrittmacherspitzen direkt vor den QRS-Komplexen zu schlagen scheinen, kann es den Anschein haben, dass das Gerät hilft (siehe Abbildung oben). Es gibt einige Indikatoren, um diesen Fehler zu vermeiden:

Vergleichen Sie den vorbereiteten Rhythmus mit dem Rhythmus, den die Pflegekraft für "stimuliert" hält. Die echte Erfassung zeigt eine andere Bildung des QRS-Komplexes, da der Schwerpunkt des Impulses von einer anderen Stelle kommt (ein riesiger Fleck auf der Brust, der so groß wie das Herz ist, anstatt an einer bestimmten Stelle entlang des Herzleitungswegs). Wenn sich die Bildung des QRS nicht geändert hat, ist eine Erfassung sehr unwahrscheinlich.
Wenn die Anzahl der Herzschrittmacherspitzen höher ist als die der QRS-Komplexe, haben wir die Erfassung noch nicht erreicht. Im obigen Bild gibt es drei Spitzen, aber nur zwei QRS-Komplexe im Teil des Streifens ohne Erfassung.
Wenn sich die Schrittmacherspitzen in variablem Abstand von den QRS-Komplexen befinden, erfolgt keine Erfassung.
Wenn die Energie für einen erwachsenen Patienten unter 40 Milliampere liegt, ist es sehr unwahrscheinlich, dass eine Erfassung erfolgen kann. Die meisten Patienten haben eine Schwelle über diesem Niveau. Drehen Sie es eine Kerbe auf. Die meisten Geräte erhöhen die Energie in Schritten von fünf oder zehn Milliampere.

Ein QRS für jede Spitze; Eureka! Wir haben gefangen genommen!
Nicht so schnell ... haben wir einen Puls dabei? Die elektrische Erfassung ist am EKG erkennbar, aber physisch Die Erfassung wird anhand der Vitalfunktionen bewertet. Der zweithäufigste Fehler, den ich sehe, ist das Nichtbestätigen der physischen Erfassung. Achten Sie auf diese Zeichen:

Ein Radialimpuls für jedes QRS ist der beste Indikator. Dies sagt der Pflegekraft, dass jede Herzkontraktion einen systolischen Blutdruck von mindestens 80-90 mmHg erreicht.
Ein Hack für schwierige Patienten ist es, die Pulsoximetrie-Wellenform zu beobachten. Wenn die Wellenform mit der QRS-Rate übereinstimmt - welche Muss Sei es die Rate, die auf dem Gerät eingestellt ist, oder wir tun es nicht Ja wirklich Capture haben - dann wissen wir, dass sich das Herz mit jedem QRS zusammenzieht. Nehmen Sie einen Blutdruck, um zu sehen, ob der Druck nachhaltig ist. Wenn es niedrig ist, kann ein flüssiger Bolus helfen, das Problem zu beheben. Konsultieren Sie unbedingt die ärztliche Anweisung.

Vermeiden Sie es, den Carotis-Puls als Indikator für die körperliche Erfassung zu verwenden. Die Skelettmuskelkontraktionen, die mit der transkutanen Stimulation einhergehen, erschweren die Identifizierung von Carotis-Impulsen. Sie sind da, aber vielleicht nicht so schnell wie der Herzschrittmacher. Das ist der ganze Grund, überhaupt den Puls zu überprüfen.
Zuletzt den Schmerz behandeln. Es gibt mindestens ein Beispiel für einen Patienten, der Verbrennungen von Herzschrittmachern davonträgt, und Patienten klagen fast überall über Schmerzen aufgrund einer Skelettmuskelstimulation mit transkutaner Stimulation.