Stents vs. Bypass-Chirurgie Was ist besser?

Wer an einer koronaren Herzkrankheit leidet, muss sich einer aggressiven medizinischen Therapie und einer Risikofaktormodifikation unterziehen, um das Risiko eines Herzinfarkts zu verringern und die Symptome einer Angina pectoris (falls vorhanden) zu kontrollieren..
Manchmal reicht eine medikamentöse Therapie allein nicht aus und eine Revaskularisationstherapie ist erforderlich. Revaskularisation bedeutet, dass Bereiche mit erheblicher Obstruktion der Koronararterien entweder durch Angioplastie und Stent oder durch Bypass-Operationen (auch als Bypass-Transplantation der Koronararterie oder CABG bezeichnet) entlastet werden..
Bei jeder Person, bei der CAD diagnostiziert wurde, sollten Arzt und Patient zwei Fragen berücksichtigen. Erstens ist eine medikamentöse Therapie allein ausreichend, oder sollte auch eine Revaskularisierung durchgeführt werden? Zweitens, wenn eine Revaskularisation empfohlen wird, sollte dies mit Stenting oder mit CABG geschehen?

Wann wird eine Revaskularisation empfohlen??

Bei den meisten Menschen mit CAD sollte eine medikamentöse Therapie zusammen mit geeigneten Änderungen des Lebensstils zur Verbesserung des Herzrisikos der Ansatz der Wahl sein. Insbesondere bei Menschen mit stabiler Angina pectoris (eine Angina pectoris, deren Ausbruch vorhersehbar ist und die nur unter bestimmten Umständen auftritt, z. B. bei körperlicher Anstrengung) ist die medikamentöse Therapie genauso wirksam wie die Revaskularisierung, um Herzinfarkte zu verhindern und das Risiko eines kardiovaskulären Todes zu verringern. Daher ist die medizinische Therapie in solchen Fällen praktisch immer die Behandlung der Wahl. 
Eine Revaskularisationstherapie ist jedoch in der Regel unter bestimmten Umständen die bessere Wahl. Diese schließen ein:

• Menschen mit einem Herzinfarkt, der als akuter Myokardinfarkt mit ST-Strecken-Hebung (STEMI) bezeichnet wird.
• Menschen mit instabiler Angina oder Nicht-ST-Segment-Myokardinfarkt (NSTEMI), die durch aggressive medikamentöse Therapie nicht schnell stabil werden.
• Menschen mit stabiler Angina pectoris, die trotz maximaler medikamentöser Therapie nur unzureichend kontrolliert werden kann oder die medizinische Behandlung, die zur Kontrolle erforderlich ist, nicht tolerieren können.
• Menschen, deren CAD-Anatomie sie in eine Kategorie einordnet, in der eine Revaskularisierung das Überleben mit größerer Wahrscheinlichkeit verbessert als eine medikamentöse Therapie. Dazu gehören Menschen, die eine signifikante Blockade in ihrer linken Hauptkoronararterie aufweisen, und Menschen, die eine signifikante Blockade in allen drei Hauptkoronararterien aufweisen - der rechten, der linken anterioren absteigenden und der linken Zirkumflexarterie. Lesen Sie mehr über die Anatomie der Herzkranzgefäße.

Wenn Stents gegenüber CABG bevorzugt werden

Sobald entschieden wird, dass eine Revaskularisierung erforderlich ist, ist die nächste Entscheidung, ob Angioplastie und Stenting oder CABG angewendet werden sollen.
Stents werden bei STEMI-Patienten im Allgemeinen gegenüber CABG bevorzugt, da sie die blockierte Koronararterie schneller öffnen können. Bei Menschen mit anderen Formen des akuten Koronarsyndroms (ACS, z. B. NSTEMI oder instabile Angina pectoris) wird üblicherweise auch ein Stent bevorzugt, wenn ein schnelles Öffnen der blockierten Koronararterie als notwendig erachtet wird.
Bei Patienten mit stabiler Angina pectoris, bei denen eine medikamentöse Therapie fehlgeschlagen ist, wird Stenting im Allgemeinen für Patienten mit KHK bevorzugt, bei denen eine einzelne Koronararterie betroffen ist.
Bei Patienten mit stabiler Angina pectoris, die eine Revaskularisation benötigen und eine zweigefäßige KHK haben, wird im Allgemeinen auch ein Stent empfohlen, es sei denn, sie leiden auch an Diabetes oder ihre Anatomie der Herzkranzgefäße wird als komplex angesehen.

Wann ist CABG gegenüber Stents bevorzugt?? 

Es wird angenommen, dass CABG bei Menschen mit dreischiffigem CAD langfristig bessere Ergebnisse liefert.
Man geht davon aus, dass CABG bei den meisten Menschen mit einer Erkrankung der linken Hauptkoronararterie auch bessere Ergebnisse liefert als Stents. Bei Patienten mit ACS aufgrund einer Verstopfung der linken Hauptarterie ist das Stenting möglicherweise die sicherere Wahl, da es viel schneller durchgeführt werden kann.
CABG ist eine bessere Option als Stenting bei Menschen mit 2-Behälter-CAD, die auch an Diabetes leiden.
Schließlich benötigen Menschen, die mit CABG revaskularisiert wurden, im Allgemeinen seltener eine wiederholte Revaskularisierung als Menschen, die Stents erhalten. Aus diesem Grund sollte CABG zumindest als Option mit fast jedem besprochen werden, der eine Revaskularisierung benötigt.

Die SYNTAX-Testversion

Wenn wir die Situationen zusammenfassen würden, in denen CABG dem Stenting vorgezogen wird, würden wir sagen, dass die Ergebnisse mit CABG bei Menschen mit „komplexem“ CAD tendenziell besser sind. "Komplexe" CAD umfassen Menschen mit 3-Gefäß-Krankheit, linke Haupt-CAD, einige Menschen mit 2-Gefäß-Krankheit und fast alle mit Diabetes, die CAD haben.
Die 2009 veröffentlichte SYNTAX-Studie ist die definitivste randomisierte klinische Studie zum Vergleich von Stents mit CABG bei Patienten mit komplexem CAD. Diese Studie zeigte, dass Patienten, die mit CABG behandelt wurden, signifikant weniger Endpunktereignisse hatten (eine Kombination aus Tod, Schlaganfall, Herzinfarkt und der Notwendigkeit einer wiederholten Revaskularisierung) als Patienten, die Stents erhielten (12,4% gegenüber 17,8% nach 12 Monaten). Ähnliche Ergebnisse wurden in der BEST-Studie im Jahr 2015 berichtet.
Die beiden wichtigsten randomisierten klinischen Studien, in denen Stents mit CABG bei Patienten mit komplexem CAD verglichen wurden, fielen zugunsten von CABG aus.
Kardiologen weisen jedoch darauf hin, dass in der SYNTAX-Studie das kurzfristige Schlaganfallrisiko nach CABG (0,6% für Stents gegenüber 2,2% für CABG) nach 12 Monaten höher ist, obwohl der kombinierte Endpunkt bei Stents schlechter war. Dies ist ein legitimer Punkt, obwohl das Schlaganfallrisiko in beiden Gruppen nach drei Jahren statistisch gleich war.
Forscher, die die SYNTAX-Studie durchgeführt haben, haben seitdem einen sogenannten „SYNTAX-Score“ entwickelt, der die CAD-Eigenschaften eines Patienten im Wesentlichen in Bezug auf seine Komplexität bewertet. Patienten mit niedrigeren SYNTAX-Werten scheinen mit Stents relativ besser abzuschneiden als mit höheren SYNTAX-Werten. Während viele Kardiologen den SYNTAX-Score verwenden, um zu entscheiden, ob eine Person mit komplexem CAD Stenting oder CABG haben soll, wurde dieses Bewertungssystem selbst nicht in einer klinischen Studie getestet.

Ein Wort von Verywell

Das Fazit ist, dass für die meisten Menschen, die eine Revaskularisierung der Koronararterien benötigen und an ihrer linken Hauptkoronararterie eine schwere Dreifachgefäß-KHK oder eine signifikante Blockade leiden, CABG in der Regel als primärer Therapiemodus in Betracht gezogen werden sollte.
Stenting wird im Allgemeinen bevorzugt bei Menschen mit ACS, bei Menschen mit Einzelgefäß-CAD und bei vielen Menschen mit Doppelgefäß-CAD, die keinen Diabetes haben.
Die Verwendung von Stents anstelle von CABG für komplexe CAD sollte Personen vorbehalten sein, die sich nach dem Verständnis aller Risiken und Vorteile für den weniger invasiven Ansatz entscheiden.