Wie viel Adhärenz ist genug?

Die Einhaltung von Medikamenten bleibt eine Schlüsselkomponente für die erfolgreiche Behandlung und Bewältigung von HIV-Infektionen. Im Gegensatz zu chronischen Medikamenten, die zur Behandlung von Krankheiten wie Herzerkrankungen oder Diabetes eingesetzt werden und deren Einhaltung nur zu 70% zum Erreichen der klinischen Ziele erforderlich ist, erfordert die antiretrovirale Therapie (ART) eine nahezu perfekte Einhaltung, um die Virussuppression aufrechtzuerhalten und die vorzeitige Entwicklung des Arzneimittels zu verhindern Widerstand.
Aber da wir jetzt eine neuere, verbesserte Generation von antiretroviralen Medikamenten haben, sind die Regeln zwangsläufig die gleichen?

Das 95% Adhärenz Mantra

Die Richtlinien für die HIV-Behandlung schreiben traditionell vor, dass Patienten eine Einhaltung von mehr als 95% gewährleisten müssen, um eine anhaltende Virussuppression zu gewährleisten. Für eine einmal tägliche Medikamenteneinnahme entspricht dies ungefähr 14 Tagen mit gelegentlichen, versäumten Dosen im Laufe eines Jahres.  
Einige argumentieren jedoch, dass das "95% -Mantra" auf Daten basiert, die Ende der 1990er Jahre gesammelt wurden, als die Arzneimittelvorschriften komplexer waren und die Halbwertszeiten von Arzneimitteln weitaus kürzer waren. Während es nur wenige gibt, die zu Recht 85% oder sogar 90% als "neuen" Befolgungsstandard proklamieren, glauben viele, dass die Notwendigkeit, Patienten zu beschimpfen oder zu stigmatisieren, weil sie nicht perfekt sind, bei weitem nicht so zwingend ist wie vor 10 Jahren.
Dennoch gibt es viele, die glauben, dass es ein Fehler ist, die Haftungsschwelle zu senken (oder sogar eine Änderung vorzuschlagen), wodurch ein Schlupf entsteht, der mit der Zeit nur zunimmt.
Es gibt Beweise, die dieses Argument stützen. Nach Angaben der US-amerikanischen Zentren für Krankheitskontrolle und Prävention (CDC) sind ungefähr 30% der ART-Amerikaner nicht in der Lage, eine Virussuppression zu erreichen. Die meisten stimmen darin überein, dass die suboptimale Adhärenz eine Schlüsselrolle spielt, während andere Studien darauf hinweisen, dass die Adhärenz traditionell nach dem ersten "Flitterwochen" -Monat nach Beginn der ART abnimmt.
Es gibt jedoch genügend Beweise, die belegen, dass Arzneimittel der neuesten Generation in Bezug auf Resistenzen weitaus "verzeihen", insbesondere "verstärkte" Arzneimittel, die in der Lage sind, über längere Zeiträume höhere Plasmakonzentrationen von Arzneimitteln aufrechtzuerhalten.
Aber reichen die Beweise aus, um die Einhaltung der Vorschriften zu lockern? Selbst mit den besseren, wirksameren antiretroviralen Medikamenten sind wir noch in diesem Stadium?

Wiegen der Beweise

Proteaseinhibitoren (PIs) sind ein Paradebeispiel für Fortschritte in der modernen Kunst. Heutzutage werden PIs fast überall "geboostet", was bedeutet, dass sie zusammen mit einem sekundären Medikament verabreicht werden, das die Serumhalbwertszeit des PI verlängern kann. Eine Metaanalyse von fünf Hauptstudien legt nahe, dass neuere Generationen von PIs wie Prezista (Darunavir) möglicherweise nur 81% Adhärenz benötigen, um eine Virussuppression zu erreichen.
Im Gegensatz dazu zeigen ältere geboostete PIs wie Kaletra (Lopinavir + Ritonavir) eine geringere Wirksamkeit, wenn die Adhärenz unter 95% fällt. Eine Studie legt nahe, dass nur 53% der Patienten in der Lage sind, eine nicht nachweisbare Viruslast unterhalb dieses Adhärenzniveaus zu erreichen.
Die Auswirkungen der Adhärenz auf andere Klassen von antiretroviralen Wirkstoffen sind in der Forschung weit weniger klar. Während einige Studien gezeigt haben, dass Arzneimittel wie Sustiva (Efavirenz), die keine Nucleosid-Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI) sind, in Kombination mit einem erhöhten PI möglicherweise nur eine Adhärenz von 80% bis 90% benötigen, argumentieren andere, dass weiterhin hohe Adhärenzniveaus erforderlich sind auf das wahrscheinliche Potenzial für Resistenz und Kreuzresistenz gegen andere NNRTI-Medikamente. In ähnlicher Weise wurde in der CPCRA FIRST-Studie festgestellt, dass die Resistenzraten von Wirkstoffen wie Retrovir (AZT, Zidovudin) gegen Nucleosid-Reverse-Transkriptase-Hemmer (NRTI) in direkter Korrelation mit der Abnahme der Wirkstoffadhärenz zunehmen.
Derzeit sind nur wenige Studien verfügbar, um die Beziehung zwischen Adhärenz und Medikamenten der neuesten Generation wie Intelence (Etravirin) oder sogar dem beliebten Nukleotidanalogon Viread (Tenofovir) zu untersuchen. In ähnlicher Weise weist nur eine kleine Studie mit Isentress (Raltegravir) von den zur Anwendung zugelassenen Integrasehemmern auf eine Adhärenz von 90% hin. kann akzeptabel sein.

Sollte das Fehlen einer (oder mehrerer) Dosen mich betreffen?

Das Auslassen einer gelegentlichen Dosis oder das Versäumnis, eine Dosis rechtzeitig einzunehmen, passiert jedem, der chronische Medikamente einnimmt. Zum größten Teil sollte dies keine übermäßige Besorgnis hervorrufen. Je länger oder häufiger diese Lapses auftreten, desto weniger können die Medikamente eine nicht nachweisbare Virussuppression aufrechterhalten.
Eine vom Nationalen Institut für Infektionskrankheiten in Rom durchgeführte Studie zeigte, dass Lücken in der Therapie von nur zwei Tagen im Laufe eines Monats zu einer Verfünffachung der nachweisbaren Virusaktivität führten. Unterstützende Untersuchungen im Jahr 2013 haben gezeigt, dass selbst eine anhaltende, "nahezu nachweisbare" Viruslast (zwischen 50 und 199 Kopien / ml) das Risiko eines virologischen Versagens um 400% erhöhen kann.
In ähnlicher Weise haben Untersuchungen des Universitätsklinikums Côte de Nacre in Frankreich gezeigt, dass längere Lücken in der ART die Wahrscheinlichkeit eines Behandlungsversagens erhöhen, wobei eine Unterbrechung von 15 Tagen zu einer 50% igen Wahrscheinlichkeit eines Virusrückschlags führt.
In ähnlicher Weise untersuchten die Studien zur Einhaltung und Wirksamkeit der Protease-Inhibitor-Therapie (AEPIT) den Einfluss von Fehlern bei der Dosissteuerung auf die Virusaktivität. Laut der Studie hatten Patienten, die zu beiden Seiten ihrer üblichen Dosierungszeit bis zu drei Stunden Zeit hatten, eine um 300% höhere Virusaktivität als diejenigen, die ihre Medikamente rechtzeitig eingenommen hatten.

Was bedeutet das für mich??

Es besteht kaum ein Zweifel, dass Medikamente der neuesten Generation einfacher zu gebrauchen und zu tolerieren sind und eine größere "Vergebung" bieten, sollte ein Patient die ungerade Dosis verpassen. Und während wir uns eindeutig länger wirkenden Medikamenten zuwenden, die weniger häufig verabreicht werden müssen, ist die Jury immer noch unschlüssig, ob dies eine tatsächliche Änderung der Empfehlungen zur Einhaltung vorhersagt.
Letztendlich basiert ART auf einer Kombination antiretroviraler Wirkstoffe mit unterschiedlichen Halbwertszeiten und Pharmakokinetiken. Einige der Programme haben geringere Fehlerquoten. andere größer. Vom praktischen Standpunkt aus wäre es kontraproduktiv, den Zielpfosten für die Einhaltung bei jedem Behandlungsschema zu ändern.
Stattdessen sollten Fragen der Einhaltung mit größerer Toleranz von Seiten der Behandler und weniger Angst von Patienten, die Angst haben, ihre Mängel zuzugeben, beantwortet werden. Wenn überhaupt, ist eine stärkere Interaktion zwischen Patienten und Leistungserbringern mit spezifischen Zielen und Interventionen erforderlich, um eine optimale Einhaltung in der Praxis zu gewährleisten. Diese sollten beinhalten:

• Proaktive Bewertung von Haftungsbarrieren vor der ART-Einleitung (z. B. Arbeitszeitplan, Kinder, Offenlegung, Isolierung usw.)
• Laufende Evaluierung und Zusammenarbeit zur Behebung neuer oder bestehender Probleme (einschließlich Nebenwirkungen der Behandlung, familiäre Probleme, emotionale Probleme usw.)
• Vereinfachung des Behandlungsschemas, wo angezeigt
• Behandlung von veränderlichen Faktoren, die mit einer schlechten Einhaltung verbunden sind (z. B. Drogenmissbrauch, Depression, Obdachlosigkeit usw.)
• Die Verwendung von Haftvorrichtungen (z. B. Medikamentenorganisatoren, Erinnerungsvorrichtungen) oder Haftunterstützungssystemen.

Kurz gesagt, es ist produktiver, die Einhaltung nicht so sehr in Bezug auf zu thematisieren "Wie viel ist genug? ", Sondern vielmehr als Mittel, um die Instrumente zu identifizieren, mit denen sichergestellt werden kann, dass ART ein funktionaler, stressfreier Teil des Alltags eines Menschen ist.
Wenn dies erreicht werden kann, kann die Frage, "wie viel", vollständig wegfallen.